经皮穿刺球囊压迫术治疗老年三叉神经痛

王 鼎 沈永锋 杜垣峰 俞文华

经皮穿刺球囊压迫术(percutaneous balloon compression,PBC)自1983年被Muller等[1]提出后，凭借其操作安全、风险较低、治疗效果(以下简称疗效)可靠等优势，迅速成为原发性三叉神经痛的主要外科治疗方法之一。年轻三叉神经痛患者因基础条件较好，可选择的外科治疗方案多样，而70岁以上的老年患者有时因自身基础疾病较多，无法耐受微血管减压术(microvascular decompression,MVD)，此时低风险的PBC也许可作为首选外科治疗方案。目前国内报道PBC治疗老年患者临床疗效的文献较少，本研究回顾性分析了笔者单位2014年1月～2015年12月采取PBC治疗的197例70岁以上老年原发性三叉神经痛患者临床疗效并予以总结探讨，以期为老年原发性三叉神经痛患者的手术方案选择提供依据。

对象与方法

1.研究对象:笔者单位2014年1月～2015年12月采用PBC治疗的70岁及以上原发性三叉神经痛患者共197例，其中男性94例，女性103例，患者年龄70～91岁，平均年龄78.16±4.98岁，所有患者术前均行MRI检查排除继发性三叉神经痛，并行颅底CT三维重建观察卵圆孔的形态与位置。

2.手术方法：术前常规注射阿托品0.5mg预防三叉神经心脏反射，全身麻醉(以下简称全麻)插管后取仰卧体位(条件允许予以喉罩减轻术后不适)，头部放自然正中位，C臂X线机正侧位影像结果提示双侧骨性外耳道完全重叠，采用 Hartel前入路法，患侧口角外2～3cm处进针，在C臂X线机机正侧位监视引导下，采用14号穿刺针穿刺卵圆孔，当针尖抵达卵圆孔时即撤出针芯，通过穿刺针将带导丝4号Fogarty球囊经卵圆孔导入Meckel′s腔，撤出球囊导丝，缓慢向球囊内注射非离子造影剂Omnipaqne充盈球囊，一般充盈量为0.45～0.85ml(平均0.60ml)，边注射对比剂边检查球囊的形状及位置，根据显影情况及时排空球囊并调整导管位置，直至理想的“梨形”出现(图1)，维持充盈3min左右后排空球囊，并与穿刺针同时撤出，压迫穿刺点止血约5～10min后予无菌敷贴覆盖穿刺点，循序苏醒患者，治疗完毕。

图1 术中球囊在X线下呈理想的“梨形”

3.术后随访及疗效评估:统计患者术后疗效及并发症种类，术后疗效评判标准采用巴罗神经病学研究所疼痛预后分级(BNI疼痛评分，表1)，Ⅰ级～Ⅱ级定义为有效，所有即刻有效患者术后每月随访1次，共24个月[2]。随访过程中疼痛级别由Ⅰ、Ⅱ级上升至Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级定义为复发，死亡或失访例数予以剔除。

表1 巴罗神经病学研究所疼痛预后分级表(BNI疼痛评分)

4.统计学方法:采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，预后采用Kaplan-Meier法进行生存分析。

结 果

197例患者术后疼痛评分中Ⅰ级163例、Ⅱ级23例、Ⅲ级7例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。术后即刻有效者186例，整体有效率为94.4%。186例有效患者术后长期随访过程中4例死亡，5例失访。通过Kaplan-Meier生存分析得出术后12个月、24个月有效率分别为90.9%、85.4%(图2)。相关并发症主要包括患侧面部麻木176例(89.3%)、患侧咀嚼肌乏力92例(46.7%)、口唇疱疹79例(40.1%)等，绝大部分程度较轻，于术后6～12个月内恢复，术中发生三叉神经心脏反射13例(6.6%)，无角膜炎、角膜溃疡、听觉、嗅觉受损、颅内出血及死亡等并发症发生。

图2 术后随访Kaplan-Meier生存曲线

讨 论

PBC治疗原发性三叉神经痛的主要机制是选择性损伤传导痛觉的的大、中有髓神经纤维，保留传导角膜反射的无髓神经纤维[3]。此机制虽不同于MVD针对病因地解除三叉神经入脑干区血管压迫，但较微血管减压相对严格的手术前提而言，针对70岁以上、基础情况一般、不愿意接受开颅手术的老年原发性三叉神经痛患者，PBC有着操作安全、快速有效、技术易行等优势，这也使得其可取代微血管减压术成为老年原发性三叉神经痛患者的首选外科治疗手段[4～6]。

相关研究表明，PBC的术后即刻有效率与射频热凝、MVD相当，均较为满意[7～9]。本研究中197例患者有186例术后即刻有效，通过24个月的术后随访，笔者得出PBC术后12个月及24个月的远期有效率分别为90.9%、85.4%，略低于MVD的96.7%、93.3%[10]。随访过程中发现，近一半的复发患者复发时间及集中在术后12个月左右，而大部分患者术后面部麻木也多于12个月前恢复，目前尚无研究表明其间的关系，但可能与三叉神经自身修复有关。本研究患者的术后有效率高于国外研究者平均水平，与笔者对球囊梨形形态的严格要求有关，只有当术中球囊呈现梨形或类梨形时，才认为手术成功，若呈现其他形态，则需反复调整球囊及导管位置，直至形态满意为止，这也可能是术后面部麻木发生率较高的原因之一。

术中球囊的形状、压迫时间、囊内压力及球囊位置等参数是影响手术疗效和并发症的主要因素。在侧位X线下，球囊可呈现梨形、椭圆形、哑铃形等多种形状，结合研究报道及笔者自身经验，术中球囊呈典型梨形的患者术后疗效要明显优其他几种[11]。梨形中的突起表明球囊已进入三叉神经Meckel′s腔，可以有效的毁损传导痛觉的有髓神经纤维，而椭圆形提示球囊未进入Meckel′s腔，哑铃型则表明球囊已扩展至颅内桥小脑角上池，后两者都无法取得较满意的疗效[12]。球囊压迫时间的把握对疼痛的消失及术后面部麻木的发生率有着决定性的影响，早期Mullan等采取的压迫时间为3～10min，虽然术后患侧疼痛消失，但许多患者无法忍受术后产生的严重面部感觉减退及麻木。后其将压迫时间减少至1min，发现疗效并没有明显下降的同时，术后面部不适等并发症的发生率明显降低。术者需要综合评估患者疼痛程度及全身情况的个体差异，结合术前颅底CT三维重建所提示的卵圆孔形态，决定压迫时间。结合笔者自身经验，一般认为3min左右较为合适，患者术后疼痛明显消失的同时严重面部不适的发生率也较低。针对球囊的位置对疗效的影响，有研究者指出导管位于Meckel′s腔内侧，对三叉神经第一支痛患者效果较好；位于Meckel′s腔中心位置，对第二支痛患者效果较好；位于Meckel′s腔外侧，则对第三支痛患者疗效显著[13]。至于囊内压力的参数水平，Lee等也有过相关研究，不同患者Meckel′s腔大小及形态各异，所需压力不同，只有球囊进入Meckel′s腔，合适的压力才能够带来满意的疗效[14,15]。

在穿刺卵圆孔及压迫三叉神经半月节时，有些患者会出现血压、心率的骤然变化，严重者甚至出现心脏骤停，Chowdhury等[16]将其称为三叉神经心脏反射。这一现象的具体机制尚未明确，在手术过程中会给患者带来潜在的风险，特别是70岁以上、基础情况一般、心功能欠佳的老年患者，突发的血流动力学改变可能会对心脏、脑等脏器造成严重的影响，严重时可危及生命。所以术中对血压、心率的密切监测以及麻醉师对此类突发情况的及时处理都是减低风险必不可少的要素。老年患者本身基础条件欠佳，心血管条件较年轻人差，更应注意三叉神经心脏反射的防治，本研究患者术前常规预防性使用阿托品提升心率，术中也明显减少了此现象的发生率，降低了风险，应予以提倡。

相比于开颅手术治疗，PBC术后的并发症较轻微，绝大部分经过后期康复治疗可在6～12个月内恢复，其中面部麻木最为常见[17]。本研究患者术后面部麻木的发生率达89.3%，术后随访中，绝大部分老年患者认为术后一定程度的面部麻木，相比于术前的剧烈疼痛，是可以忍受的，这种麻木也随着进一步的治疗逐渐好转。分析本研究患者面部麻木发生率较高的原因，很大程度上与术中球囊呈“梨形”的高比例有关，鉴于球囊压迫毁损神经的机制，满意的“梨形”及合适的压迫时间不可避免的会造成不同程度的面部麻木，程度因人而异，绝大部分在6～12个月恢复。咀嚼肌乏力及口唇疱疹的发生也较为常见，主要原因可能是穿刺时损伤咀嚼肌、压迫时损伤运动支以及三叉神经半月节潜伏的单纯疱疹病毒在压迫时被激活延外周支感染所致。值得一提的是本研究无病例出现听力丧失、脑出血甚至死亡等严重并发症，这对于老年患者是极具优势的，相对于年轻患者，老年患者对开颅手术可能出现的颅内出血、神经血管及小脑损伤的耐受性较差，一旦出现此类严重并发症，预后欠佳。除此之外，高血压、糖尿病、心脏病等老年人常见疾病也是影响开颅手术术后恢复的因素，面对此类患者，是否可行MVD治疗也变得极其慎重，这也是PBC成为基础情况较差的老年三叉神经痛患者首选治疗方案的优势之一。

凭借低风险、高疗效、易操作的特点，PBC不仅在70岁以上老年原发性三叉神经痛患者的外科治疗中有着独特的优势，对于MVD、PBC、射频热凝等手术治疗后复发的患者、再次行PBC治疗也具有较高的可行性[18,19]。PBC手术过程中相关技术问题因术者的个异性标准不一，术后疗效及并发症的发生率也各有差异，针对70岁以上老年患者的治疗中，相关参数水平的设定较年轻人是否需要调整目前也暂时没有可靠地循证医学证据。但总体来说，随着技术的改良，目前PBC的近期疗效与MVD、射频热凝等比较差异无统计学意义，远期疗效虽低于MVD，但其操作的可重复性明显优于开颅手术，术后疗效可靠地同时带来的并发症也较轻微。

综上所述，PBC作为原发性三叉神经痛的外科治疗方法之一，有着安全、有效、简单、易行、并发症轻微等独特优势，特别是对于基础情况一般的70岁以上老年原发性三叉神经痛患者，可作为首选治疗方案。