QRS波群与窦性心律几乎相同的室性前期收缩消融1例

林加锋 陈延茹 陈小锋 李进

QRS波群与窦性心律几乎相同的窄QRS波群室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）的起源常邻近希浦系统，射频导管消融（下称消融）有损伤希浦系统并导致三度房室传导阻滞的可能，故标测与消融时应特别小心。近来我院收治1例QRS波群与窦性心律几乎相同的窄QRS波群PVCs并消融成功，现报道如下。

患者男性，33岁。因“胸闷、心悸2年，加重1周”于2019-03-16入院。外院多次心电图检查示频发房性期前收缩，24h动态心电图示房性期前收缩16 374次。长期服用美托洛尔缓释片、稳心颗粒效果不佳。2008年因先天性心脏病室间隔缺损在我院行室间隔封堵术，术后恢复良好。体检：血压100/60mmHg，心率58次/min，心律不齐，有期前收缩，心界不大，各听诊区未闻及病理性杂音。入院时心电图（图1）为单形性频发期前收缩，其QRS形态与窦性心律时类似，时间 0.09s，在Ⅰ呈 Rs型，V1～V2呈rS型（S波较窦性心律略深），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V3～V6的 R 波较窦性心律时略高，RⅢ＞RaVF＞RⅡ，aVR、aVL呈QS型，考虑频发房性期前收缩。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、肝肾功能等检查均正常。X线胸片示高位室间隔有一封堵器；超声心动图示左心室舒张末期内径（LVEDd）43mm，左心室射血分数（LVEF）67%。临床诊断：频发房性期前收缩。决定行心脏电生理检查及消融治疗。

入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及射频消融术。常规穿刺右颈内静脉置入冠状静脉窦导管，结果显示窄QRS波群期前收缩为室性期前收缩（PVCs）而非房性期前收缩（期前收缩时V波在前而A波在后，图2），此时考虑PVCs邻近左侧希氏束。在三维标测系统Ensite Velocity指导下，穿刺右股动脉置入8F动脉鞘，经鞘置入美国强生公司红把温控消融导管进行标测与消融。结果在左侧希氏束处标测到窦性心律时的H-QRS间期（希氏束电位至体表心电图QRS波群起始的时间）为-63ms，明显长于PVCs的H-QRS 50ms；而在右冠窦（RCC）下方（左希氏束与左前分支之间）的左束支处标测到窦性心律与PVCs时PQRS间期（P电位至体表心电图QRS波群起始的时间）“最大”而且相等（均为-44ms，图 3），局部未见明显的A波，考虑此处可能为有效靶点，但此处起搏的QRS波群与自发PVC的QRS波群完全不同（图4A及B），X线影像及三维标测提示消融导管在RCC下方的左束支区域原封堵器的边缘（图3及图4C），此处窦性心律时无希氏束电位，未见明显的A波，此靶点距左侧希氏束的距离＞5mm，可以进行试消融。考虑到此靶点距左侧希氏束较近，我们采用滴定法试消融放电，先用10W能量试消融，约8s后PVCs消失（图5），持续消融约30s未出现交接区心律；故将消融能量增加到20W继续消融30s仍未出现交接区心律，最后将消融能量增加到25W放电约80s时出现加速性交接区心动过速，即刻停止放电。观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监测48h未见PVCs，随访3个月动态心电图检查未见PVCs。

图1 患者入院时体表12导联心电图

图2 窄QRS波群期前收缩时V波在前，A波在后，提示为室性期前收缩

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、肺动脉干（MSPA）等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-8]。有关窄QRS波群PVCs的心电图特征及消融治疗，我们也做了一些研究[8]。

图3 有效靶点腔内电图特征及三维标测结果

图4 有效靶点起搏标测及X线影像（A：自发PVCs12导联心电图，B：有效靶点起搏的12导联心电图，C：X线影像；RAO：右前斜位；LAO：左前斜位；H：希氏束电位；A：心房波；P：P 电位）

近年来，我们报道了一组下壁导联呈qR型的窄QRS波群PVCs的心电图特征及消融结果[8]。发现此类患者可以分为以下3组：（1）左心室前间隔上部（左前分支分布区域）起源组，其QRS时间较窄，多数在0.11～0.125s，QRS波群呈右束支阻滞伴左后分支阻滞（RBBB+LPFB）形态,心电轴右偏，在V1常呈R或rsR’型，胸前导联移行区在V1之前；有效消融靶点可见左前分支电位（p电位）。（2）左小叶三角起源组，其QRS形态与左心室前间隔上部起源组类似，呈RBBB+LPFB形态,心电轴右偏，在V1常呈R或Rs型，胸导联移行区亦在V1之前，但QRS时间较前者更窄，常在0.095～0.11s；有效消融靶点无左前分支电位（p电位）。（3）消融失败组，其QRS波群在肢体及左胸导联与前2组类似，但右胸导联与前2组明显不同，V1常呈rs或rS型（r/S 或 r/s≤1），V2～V3呈 RS（R/S＜1），胸导联移行区常在V3或其之后，而且QRS时间更短，常在0.08～0.10s。其起源点更加邻近左侧希氏束，因放弃消融而失败。

图5 消融放电后PVCs消失

本例体表12导联心电图特征与我们报道的消融失败组在胸导联上类似[8]，但在下壁导联明显不同，前者在下壁导联至少有一个或多个导联呈qR型而本例下壁导联无qR型，其体表12导联心电图的QRS形态与窦性心律几乎相同，提示其PVCs的起源点更加邻近左侧希氏束，并最终在邻近左侧最大希氏束电位约5mm处消融成功。

本例患者邻近左侧希氏束PVCs消融成功，与采用以下策略有一定的关系：（1）采用三维标测系统建模定位，左侧希氏束的具体位置，试消融靶点与其之间的距离及相互间的关系一目了然；减少和避免了希氏束的损伤；（2）滴定法放电消融，进一步减少对左侧希氏束的损伤（一旦出现加速性交接区心律，应立即停止放电）；（3）起搏标测对试消融靶点有一定的指导意义：对邻近希氏束的PVCs，起搏标测并非要求其起搏的12导联QRS形态与自发PVCs完全相同，而在于在邻近希氏束起搏时是否夺获希氏束，若夺获希氏束，则其起搏的12导联心电图与窦性心律完全相同，此处不宜进行试放电消融；反之，若起搏的12导联QRS形态为宽的QRS波群（与窦性心律明显不同），且靶点PVCs时的PQRS间期“最早”并与窦性心律的P-QRS间期相等，即使靶点有希氏束电位，也可以进行试消融，但消融时要高度重视加速性交接区心律，一旦出现，应及时终止消融。

此外，本例PVCs成功消融靶点在原室间隔封堵器的边缘，其PVCs的发生可能与封堵器对室间隔组织的慢性刺激，导致局部组织的慢性炎症、水肿有关。