室性心动过速伴室房逆传心电图3例分析

2019-08-08林贝贝杭伟叶沈锋于霞

心电与循环 2019年4期

林贝贝杭伟叶沈锋于霞

例1患者女性，38岁，反复阵发性胸闷心悸1个月于2012-08-08入院。患者胸闷发作时记录心电图（图1A）呈宽QRS波群心动过速，频率约145次/min，V1呈左束支传导阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型，考虑起源于右心室流出道的室性心动过速，但部分导联可见每个QRS波群后均有逆行P波（P-波），在V1及食管导联尤为明显，RP-间期＜P-R间期，与房室折返性心动过速难以鉴别。心动过速终止后的心电图（图1B）可见频发室性期前收缩，呈三联律，其后均可见P-波，QRS形态、P-波形态及RP-间期均与心动过速发作时一致，由此可明确图1心动过速性质为室性心动过速，并伴有室房1︰1逆传。

例2患者男性，58岁，反复突发心悸20年，再发2h于2014-08-20来诊，常规心电图示阵发性室上性心动过速，为明确诊断及终止心动过速行经食管心房超速刺激（图2），食管导联示P-波出现在QRS波群之后，RP-间期 120ms，RP-间期＜P-R 间期，食管导联P-波领先V1，P-波在V1直立，在Ⅰ、aVL倒置，诊断为左侧隐匿性旁道，顺向型房室折返性心动过速，给予5次200次/min的S1S1刺激终止心动过速，随后出现短阵宽QRS波群心动过速，RR间期不规则，V1呈右束支传导阻滞图形，V5R/S＜1，第1次宽QRS波群前无相关P波，每次QRS波群后均可见P-波，P-波形态与顺向型房室折返性心动过速发作时一致，食管导联P-波领先V1，诊断为室性心动过速经左侧隐匿性旁道1︰1逆传。

例3患者女性，16岁，扩张性心肌病，反复头晕、胸闷4年，再发1h就诊于2012-07-03就诊，常规心电图示宽QRS波群心动过速，RR间期绝对不规则，考虑心房颤动伴完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，为明确诊断行食管心电图检查，图3A可见宽QRS波群心动过速，频率不规则，平均约102次/min，V1呈右束支传导阻滞图形，心电轴左偏，V5R/S＜1，酷似心房颤动伴完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，但食管导联可见各QRS波群后均有P-波，P-波呈中心性，RP-间期略不等，心率较快时RP-间期略长，图3B可见频率仍不规则，平均心率较图3A略增快，约110次/min，P-波出现间歇性脱落，室房呈4︰3、3︰2及2︰1逆传。因此本例心电图诊断为室性心动过速伴不同程度室房逆传。

讨论房室分离对诊断室性心动过速的特异度几乎达到100%[1-2]，但其灵敏度较低，一方面是由于室性心动过速时P波隐藏在宽大的QRS-T波群中不易被识别，另一方面是由于室性心动过速时约50%的病例可发生不同程度的室房逆传[3]。当室性心动过速经房室结或旁道逆传激动心房时称之为室性心动过速伴室房逆传，室房可呈1︰1、文氏型或2︰1逆传，不同的室房逆传情况可发生在同一病例中（如本文例3），当发生室房1︰1逆传时容易被误诊为室上性心动过速伴室内传导阻滞。

室性心动过速是否出现室房逆传主要与以下因素有关：（1）室性心动过速频率：室性心动过速频率越慢，越容易发生室房逆传，室性心动过速频率越快，越容易落在房室交接区逆向不应期而不发生室房逆传，当室性心动过速频率＞200次/min时，很少出现室房逆传[4]；（2）是否合并旁道：大多数旁道具有良好的逆传功能，当发生室性心动过速时，多能发生1︰1或2︰1室房逆传。

室性心动过速伴室房逆传的临床意义主要在于：首先，室性心动过速伴室房逆传，尤其是伴1︰1室房逆传时，极容易误诊为房室折返性心动过速，需要结合QRS波群形态，心动过速终止时心电图进行综合分析，有时甚至需要通过心内电生理检查才能明确诊断，在临床工作中不能根据房室不分离就直接诊断室上性心动过速。其次，室性心动过速伴室房逆传的患者，当出现室性期前收缩时往往也存在室房逆传，如例1。Ban等[5]对127例因频发室性期前收缩行射频消融术的研究发现室房逆传是室性期前收缩相关左心室功能障碍的独立危险因素（OR=2.79，95%CI1.08～7.19，P=0.034），室性期前收缩伴室房逆传者更容易出现左心室功能障碍，而导致室性期前收缩性心肌病。