膝关节半月板放射状撕裂的磁共振征象分析

1.成都军区八一骨科医院放射科(四川 成都 610011)

2.成都军区机关第一门诊部放射科(四川 成都 610011)

3.四川大学附属华西医院呼吸科(四川 成都 610066)

靳宏辉1 聂国军2 张臣海1李燕雏3

膝关节半月板放射状撕裂是半月板撕裂中的一种特殊类型，指蝶形半月板内出现垂直方向的Ⅲ级高信号，多发生于外侧半月板的体部及体部和前角交界区，虽然发生率低，一旦发生可使半月板功能完全丧失，容易引起软骨损伤，加速骨关节炎的发生[1]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)具有较高的软组织和空间分辨率，可以准确诊断半月板撕裂的类型，是目前膝关节半月板损伤公认的首选无创检查方法[2-3]，对临床诊断及合理治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2013年7月-2017年3月经关节镜确诊的27例半月板放射状撕裂患者，术前均行MRI检查。男性15例，女性12例，年龄22～71岁，平均年龄(43.5±8.3)岁。左膝13例，右膝14例；19例有不同程度的膝关节扭伤史，13例有不同程度的退行性骨关节炎及活动受限。

1.2 检查方法与图像分析 采用Philips3.0T超导型MR扫描仪，膝关节表面线圈。层厚4mm，层间距0.4mm。矢状位SE序列T1WI(TR/TE=500ms/20ms)，PDWI-SPAIR(TR/TE=3600ms/40ms)。冠状位PDWISPAIR(TR/TE=3800ms/25ms)，FOV=160mm。患者仰卧，膝关节置于线圈中心。

由2名5年以上工作经验的放射科医师进行征象分析，重点分析以下4种影像：(1)裂隙征及裂隙行走征：半月板撕裂的方向与半月板长轴垂直，见贯通半月板上下缘的高信号，呈裂隙样改变；连续2个或者2个以上层面见到裂隙征称为裂隙行走征。(2)半月板分离征：矢状或冠状面上半月板中出现高信号使半月板完全分离，且断端分离大于5mm，或者半月板断端发生横向移位。(3)半月板消失征：是指在与撕裂方向平行的层面上，突然有1个层面半月板没有显示，而前后2个层面半月板存在。(4)三角截断征：是指放射状撕裂只累及了半月板的内侧缘，而未累及周缘，在与撕裂方向平行的层面上出现半月板三角形尖端被截去。上述半月板的各种MRI异常征象的信号根据Fischer[4]标准分级。

2 结 果

27例半月板放射状撕裂中，25例(92.6%)发生于外侧半月板，2例(7.4%)发生于内侧半月板；半月板体部和体部与前角交界区发生率较高，分别为18例(66.7%)和7例(25.9%)。17例(63.0%)出现典型的裂隙征及裂隙行走征(见图1-3)，12例(44.4%)出现半月板分离征(见图4)，8例(29.6%)出现半月板消失征(见图5，图6)，4例(14.8%)出现三角截断征(见图7，图8)，1例(3.7%)显示为水平撕裂，1例(3.7%)MRI未见异常信号。12例(44.4%)出现软骨损伤及软骨面下骨髓水肿(见图6)，5例(18.5%)出现半月板周缘性脱位(见图8)。同时出现4种征象的2例(7.4%)，同时出现3种征象的15例(55.6%)，同时出现2种征象的8例(29.6%)，出现一种征象的1例(3.7%)，上述征象均没有出现的1例(3.7%)。

3 讨 论

3.1 膝关节半月板放射状撕裂的基本病理改变是与蝶形半月板长轴相垂直的一种特殊横行撕裂，发病率低，既往文献报道约9%-15%[5-7]。任何使半月板内缘拉长变直的力量均可导致半月板放射状撕裂，比如膝关节的外翻损伤使外侧半月板受到非正常压力增加，导致外侧半月板放射状撕裂概率增加，这一机制与既往文献报道相吻合。关节镜下修补术是目前治疗半月板撕裂的有效手段，但是由于半月板外侧?有供血和神经支配而内侧?没有血供的特殊性，不是所有类型的半月板撕裂都可以修补；目前来说放射状撕裂是一种不可修补的特殊撕裂，需要早确诊并尽早手术才能有效避免早期骨关节的损伤和退变。MRI通过多平面、多序列、多参数成像，不仅能准确诊断半月板撕裂部位、程度、类型，还能发现各种合并症，在临床上发挥着越来越重要的作用[8-13]。

图1-3 女，26岁，外侧半月板放射状撕裂。图1，矢状位PDWI-SPAIR显示垂直贯穿外侧半月板体部上下关节面的裂隙征；图2-3，矢状位T1WI-TSE裂隙由前向后行走。图4 男，45岁，外侧半月板放射状撕裂。矢状位PDWI-SPAIR发生错位的外侧半月板前体交界区分离，只显示半月板的后半部分。图图6 女，55岁，内侧半月板放射状撕裂。矢状位PDWI-SPAIR内侧半月板的高信号轮廓（黑箭）并股骨内侧髁软骨损伤及软骨面下骨髓水肿（白箭）。5 男，56岁，外侧半月板放射状撕裂。矢状位PDWI-SPAIR外侧半月板后角消失，仅显示高信号的半月板轮廓。图7 男，48岁，外侧半月板放射状撕裂。冠状PDWI-SPAIR显示外侧半月板前角尖端被截断。图8 女，35岁，外侧半月板放射状撕裂。冠状PDWI-SPAIR外侧半月板变小（黑箭）伴周缘性脱位（白箭）。

3.2 半月板放射状撕裂多发生于外侧半月板的体部和体部前角交界区，可能与患者在运动过程中发生膝关节外翻和过伸损伤的概率较大，使外侧半月板受到巨大压力，导致撕裂发生；本组病理中占92.6%，比既往文献报道比例稍高，可能是本组患者较年轻[平均年龄(43.5±8.3)岁]，外伤病例数过多有关(70.3%，19/27)。MRI对半月板撕裂的诊断有较高的敏感性和特异性，对半月板撕裂形态的判断也有较高的准确性，根据其与扫描层面的方向不同，在MRI上表现也各不相同：(1)当扫描层面与撕裂方向走形垂直时，出现垂直贯穿半月板的Ⅲ级高信号影，称为裂隙征；当撕裂走形与扫描层面斜行相交时在2层或者2层以上出现垂直贯穿的高信号影，称为裂隙行走征[12]。裂隙征及裂隙行走征是半月板放射状撕裂的典型MRI征象，在本组病例共出现17例，占63.0%，具有较高的阳性率。(2)当垂直贯穿的高信号影2端距离大于5mm或者断端发生横向移位时，称为半月板分离征。半月板分离征是较为严重的放射状撕裂，表明半月板纤维完全断裂，丧失了缓冲功能，会加速膝关节软骨的退变与磨损，由于半月板分离后断端移位或错位，在MRI上仅显示部分半月板征象。本组中共出现12例，占44.4%。(3)当扫描层面与撕裂平行时，而且撕裂累及半月板全程，因部分容积效应该层面仅显示高信号的半月板轮廓，邻近上下2层半月板形态及信号正常，称为半月板消失征，半月板消失征多见于半月板后角的放射状撕裂。本组中共出现8例，占29.6%，半月板消失征出现较少，是因为扫描层面需与撕裂方向完全平行，并且半月板的断端有一定的分离，才可能出现半月板消失征，否则只会出现普通的半月板撕裂征像。(4)当扫描层面与撕裂平行时，撕裂未累及半月板全程，通过撕裂的层面出现半月板三角形尖端被截去的征象，称为三角截断征。本组中共出现4例，占14.8%，阳性率较低。半月板撕裂后很难再保持完整的外观，出现典型的楔形尖端缺失较少，大部分仅表现为三角形半月板变小。当半月板变小，内缘变钝后，内侧的小碎块难以显示，有时易误诊为正常的半月板[8]。

3.3 半月板放射状撕裂除以上典型征象外，笔者认为以下几个方面的伴随征象同样值得重视，在临床诊断非典型放射状撕裂时，合理应用伴随征象可以明显减少漏诊及误诊率。(1)半月板周缘性脱位：半月板放射状撕裂多发生于体部及前体交界区，当发生撕裂时破坏了半月板的纤维束，环形张力丧失，直接导致了半月板在承受压力时向外周移位，发生周缘性脱位，与既往文献报道一致[15]。(2)胫股关节面的软骨损伤：完整的半月板是保护关节软骨面的重要结构，当发生放射状撕裂时，半月板功能完全丧失，导致股骨与胫骨平台直接接触，受力明显增加，其软骨损伤程度明显高于其它类型的半月板撕裂，这与王值等[16-17]的观点一致。软骨损伤参考Outerbridge的分级标准。

综上所述，半月板放射状撕裂主要发生在外侧半月板的体部及前体交界区。半月板放射状撕裂虽然少见，一旦发生，半月板功能完全丧失，并可引起半月板脱位，使股骨髁和胫骨平台直接接触，损伤关节软骨，加速骨关节的磨损与退变，术前确诊半月板损伤的范围与类型，对临床制定手术方案和手术预后的评估都具有重要意义[18]。综合分析半月板放射状撕裂的典型MRI征象和伴随征象可以有效提高半月板放射状撕裂的诊断准确率，本组统计显示联合多种征象的诊断准确率为92.6%，与既往文献报道相符[19]。