胸膜孤立性病变的鉴别诊断*

1.广西壮族自治区人民医院肿瘤中心CT室 (广西 南宁 530021)

2.广西壮族自治区人民医院放射科(广西 南宁 530021)

张勤勇1 秦 俭1 黄羿航1黄宝芹1 陈小贤1 周小燕2陆合明1

胸膜肿瘤以转移瘤为主，若无恶性肿瘤史，且为孤立性病变，则其诊断较为困难，常见胸膜孤立性病变有转移瘤、孤立性纤维瘤、孤立性间皮瘤等等，本文系统分析了89例胸膜孤立性病变(Pleural Solitary Lesions,PSL)的病理及影像特征的相关性，以探讨胸膜孤立性病变定性诊断的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广西壮族自治区人民医院2010年7月至2018年7月PSL 89例，男53例，女36例，年龄7至79岁，中位年龄53岁。PSL纳入标准：①胸膜单发局限性或弥漫性病变；②以PSL为首发病变，且在PSL定性前，未发现胸膜以外恶性肿瘤性病变；③7例PSL连续复查3年无变化，临床诊断为良性病变，余所有PSL均经病理或细胞学证实。

1.2 病理与分组 转移性PSL10例，其来源于甲状腺癌2例，胃癌2例，结直肠癌2例，乳腺癌1例，未找到原发病灶3例。非转移性PSL 79例，其中孤立性间皮瘤23例，孤立性纤维瘤20例，神经源性肿瘤6例，结核瘤6例，肺癌5例，炎性肉芽肿3例，胸腺瘤3例，炎性假瘤1例，血管源性肿瘤1例，淋巴瘤1例，脂肪瘤1例，错构瘤1例，畸胎瘤1例，未定性良性病变7例。非转移性PSL中恶性病变13例，恶性间皮瘤3例，恶性纤维瘤2例，肺癌5例，淋巴瘤1例，侵袭性胸腺瘤1例，神经鞘瘤恶变1例。

1.3 检查方法 西门子2007、西门子64排和飞利浦128排(256层)螺旋CT进行胸部检查，选择容积扫描方式，选取层厚0.5或1mm，部分选择薄层扫描，采用骨算法和软组织算法重建。增强扫描采取静脉团注的方式，使用非离子型对比剂泛影葡胺80-100mL，增强扫描时间为延迟55秒。所有病例均经两位副主任医师以上影像医师交叉阅片。

1.4 统计学分析 全部数据录入SPSS 19.0软件包，建立数据库，按照不同组别进行统计，主要采用χ2检验，进行统计学分析，列出χ2值和P值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同病理类型PSL与CT影像特征的相关性 不同病理类型PSL与病灶大小的相关性，有统计学差异，P＜0.05；与其余影像学特征的相关性，无统计学差异，P＞0.05，见表1。

2.2 转移性病变、非转移恶性病变及良性病变三组PSL与CT影像特征的相关性 三组不同类型PSL与病灶的形态特征、边缘是否清晰、是否伴有胸水、冰冻症、病灶内部是否坏死及大小等影像学特征的相关性，有统计学差异，P＜0.05。转移性病变与非转移恶性病变两组对比，在病灶形态及大小两方面，有统计学差异，P＜0.05。非转移恶性病变与良性病变两组对比，在病灶形态特征、边缘是否清晰、是否伴有胸水、冰冻症、病灶内部是否坏死及大小等影像学特征，有统计学差异，P＜0.05。恶性病变(转移性病变与非转移恶性之和)与良性病变两组对比，在形态特征、边缘是否清晰、是否伴有胸水、冰冻症、病灶内部是否坏死及大小等影像学特征，有统计学差异，P＜0.05，见表2。

3 讨 论

表1 不同病理类型PSL与CT影像特征的相关性

3.1 不同病理类型PSL与CT影像特征的相关性 胸膜原发肿瘤少见，多以转移瘤为主，本组89例PSL中转移瘤10例，占比达11.2%，表明无恶性肿瘤史患者，PSL为转移瘤概率依旧较高，鉴别诊断时不可忽视，且此类病灶多偏小，本组病例70%转移性PSL直径小于3cm。不同病理类型PSL与CT影像特征的相关性，在病灶大小方面，有统计学差异，P＜0.05，与其余影像特征，无统计学差异，表明转移瘤、结核瘤、未定性良性病变均偏小，胸膜间皮瘤、孤立性纤维瘤偏大。需要特别指明的是冰冻症直接指向间皮瘤，而蒂征并非孤立性纤维瘤的特异性征象，同文献报道相符[3-4]。此外，影像诊断中尚需紧密结合临床资料，如伴结核病史，因多考虑结核瘤[5]，若伴石棉接触史，则应将间皮瘤放在首位[6]，若PSL内有脂肪密度，则提示脂肪瘤[7]等，如无此类临床特征性表现，鉴别诊断较为困难。

3.2 转移性病变、非转移恶性病变及良性病变三组PSL与CT影像特征的相关性 众多文献报道[8-9]，胸膜转移性病变与非转移性恶性病变在CT影像特征上无明显差别，本研究因入组条件中剔除了伴有恶性肿瘤史患者，结果显示转移性病变与非转移恶性病变两组对比，在病灶形态、大小两方面有统计学差异，P＜0.05，表明转移性病变偏小，以类结节灶表现为主；非转移恶性病变偏大，以弥漫性或者不规则形为主。恶性病变(转移性病变与非转移恶性病变之和，或单独非转移恶性病变)与良性病变两组对比，在病灶形态特征、边缘是否清晰、是否伴有胸水、冰冻症、病灶内部是否坏死及大小等影像学特征，有统计学差异，P＜0.05，表明恶性PSL形态多弥漫或不规则型，边缘模糊，常伴胸水，病灶内部可见坏死，病灶偏大；而良性PSL以结节型为主，边缘清晰，不伴胸水，密度均匀，病灶偏小，同文献报道相符[10-11]。

表2 转移性病变、非转移恶性病变及良性病变三组PSL与CT影像特征的相关性

3.3 PSL的误诊分析 神经源性肿瘤[12]多位于椎旁，若能发现椎间孔增宽，或呈哑铃状改变，则其诊断不难，本组研究中5例神经源性肿瘤，均无椎间孔增宽或典型哑铃状改变，影像特征缺乏特异性，诊断较为困难。5例肺癌误诊为胸膜病变，众所周知，常见周围型肺癌侵犯胸膜，两者间的夹角多为锐角，多呈分叶状，可见小毛刺，而本组2例周围型肺癌广泛侵犯胸膜，其典型特征不明显，故而误诊；余3例肺癌误诊为胸膜病变，其特征均为胸腔巨大肿物，与胸膜广泛粘连，病灶内尚见坏死明显，此类病变对于病灶的起源较难把握，临床诊断中只能依靠病理鉴别。3例胸腺瘤误诊为胸膜病变，临床症状仅偶有胸闷，1例为异位胸腺瘤，异位胸腺瘤表现与孤立性间皮瘤相似[13]，鉴别较为困难；2例表现为紧贴前中纵膈的巨大胸腔肿块，提示紧贴前中纵膈的病变，需将胸腺瘤纳入鉴别诊断中，临床中若是伴有重症肌无力[14-15]，则多提示本病。

综上所述，无恶性肿瘤史患者PSL明确诊断极为困难，通过分析病灶形态特征、边缘是否清晰、是否伴有胸水、冰冻症、病灶内部是否坏死及大小等影像特征，可以为PSL的定性诊断提供一定的依据。本研究病例数不足，病例种类因地域缘故存在一定的偏倚，需进一步研究弥补不足。