两种碳青霉烯类抗菌药物的临床使用情况

林卓辉 伍炜培 谭文明 张锦萍 黄健慈

全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升[1]。2011—2017年，碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83用药频度（DDDs）/（100人·d）上升至3.28 DDDs/（100人·d）。部分细菌如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）对其耐药性呈明显上升趋势。为持续提高碳青霉烯类抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，2018年9月国家卫生健康委员会发布了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识（国卫办医函〔2018〕822号）》和《碳青霉烯 类抗菌药物临床应用评价细则》。本研究就江门市中心医院2018年10—12月住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南西司他丁钠（杭州默沙东制药有限公司，规格：每支含亚胺培南500 mg和西司他丁钠500 mg）和美罗培南（住友制药有限公司，规格：500 mg）、（深圳市海滨制 药有限公司，规格：250 mg）。通过我院数字化病案系统查阅2018年10—12月使用亚胺培南西司他丁钠和美罗培南患者病例，分别对使用碳青霉烯类药物患者的性别、年龄、适应证、品种选择、用法用量及配伍、治疗疗程、病原学及疗效评估、特殊使用级抗菌药物处方与会诊进行分析，统计不合理用药情况。

1.2 评价标准

依据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》[2]、亚胺培南西司他丁钠和美罗培南药品说明书进行合理用药评价。

参照《中华人民共和国药典临床用药须知（2015版）》，以及世界卫生组织（WHO）规定的限定日剂量（DDD）为药物利用研究的测量单位，亚胺培南西司他丁钠和美罗培南的DDD值为2.0 g，计算两种药的DDDs（DDDs=某药总用量/该药的DDD值）、药物利用指数（DUI）（DUI=DDDs/总用药时间）。DUI值接近1表示用药较合理，小于1提示用药剂量不足，大于1提示用药剂量偏高[3-5]。

2 结果

2.1 患者一般资料

通过我院数字化病案系统查阅2018年10—12月使用亚胺培南西司他丁钠和美罗培南患者共406例，平均年龄45.21岁：187例患者使用亚胺培南西司他丁钠，253例患者使用美罗培南，其中34例患者治疗期间同时使用了亚胺培南西司他丁钠和美罗培南。男240例，占59.11%，女166例，占40.89%。小于14岁患儿115例，平均年龄0.76岁，占28.32%，其中新生儿（小于28 d）36例，占8.87%。

2.2 用药适应证

使用碳青霉烯类药物的主要原因是呼吸道感染和腹腔感染。见表1。

2.3 两种药物病原学送检标本结果

亚胺培南司他丁钠187例患者，160例在使用亚胺培南司他丁钠前进行病原学送检，送检率85.56%。美罗培南253例患者，其中207例在使用美罗培南前进行病原学送检，送检率81.82%。两组送检标本主要均为血液和痰，细菌检出亚胺培南司他丁以白假丝酵母菌、铜绿假单胞菌为主，美罗培南以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主。见表2、表3。

表1 用药原因

表2 两种药物病原学标本种类

2.4 两种药物的疗程与用量

亚胺培南西司他丁钠平均疗程8.30 d，疗程为2～24 d，使用量排名前3位的临床科室为呼吸内科、儿内科和血液内科。美罗培南平均疗程8.17 d，疗程为2～21 d，使用量排名前3位的临床科室为血液科、重症医学科和呼吸内科。大于14岁患者，亚胺培南西司他丁钠DUI值为0.93，美罗培南DUI值为1.18，两药DUI值接近1，表示用药较合理。见表4、表5。

2.5 不合理用药情况分析

根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》评价标准，亚胺培南西司他丁钠组和美罗培南组不合理用药患者25例（13.37%）和28例（11.07%）。其中超适应证使用10例（5.35%）和20例（7.91%）；品种选择有误3例（1.60%）和2例（0.79%）；用法、用量有误12例（6.42）和6例（2.37）；使用抗菌药物前没有进行相应病原学检测27例（14.44%）和46例（18.18%）；所有患者治疗期间均对疗效进行动态评估；亚胺培南组127例（67.91%）无会诊记录，美罗培南组98例（38.74%）无会诊记录。特殊使用级抗菌药物处方均由高级职称医师开具，无越级开具处方。见表6。

3 讨论

3.1 严格掌握碳青霉烯类药物临床应用适应证

首先需要认识“重症患者”不等于“重症感染”。对于“重症患者”，需要鉴别是否存在感染后，再决 定是否需要使用抗菌药物，尤其是碳青霉烯类药物。本研究结果表明，使用亚胺培南西司他丁钠和美罗培南406例患者中5例品种选择不合理，其中2例为结缔组织病发热患者，1例肝癌术后患者，均无重症感染指征。其次需要掌握多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征，本研究中超适应证患者30例，其中10例是有多重耐药菌感染的轻症患者，对于一些轻中度多重耐药菌感染，宜选择其他类型抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物[6-7]。其余20例为没有明确的多重耐药菌检出证据或没有进行用药前微生物送检而使用碳青霉烯类药物。另外，免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多是碳青霉烯类药物使用量增加的原因之一，本研究中性粒细胞缺乏症伴发热患者占9.36%，其中不合理病例5例。对于中性粒细胞缺乏症伴发热患者，需要对患者的危险度进行分层以及评估细菌耐药风险，只有高危伴高耐药风险患者才可使用碳青霉烯类药物[8]。

表3 两种药物病原学培养结果

表4 亚胺培南西司他丁钠与美罗培南临床用药情况

表5 使用亚胺培南西司他丁钠与美罗培南临床科室用量排名

表6 亚胺培南西司他丁钠与美罗培南不合理用药情况分析

3.2 合理选择碳青霉烯类品种

本研究发现1例亚胺培南用于中枢神经系统感染患者，亚胺培南易致惊厥等不良反应，应慎用于中枢神经系统感染。CRE感染及重症感染应选用推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南，本研究发现1例CRE感染患者（最低抑菌浓度=4 μg/ml）使用亚胺培南剂量为每次0.5 g，每天8小时一次，可考虑每次1 g，每天8小时一次或每次1 g，每天6小时一次较大剂量治疗。

3.3 重视碳青霉烯类药物的用法、用量及配伍

亚胺培南属于时间依赖性抗菌药物，延长输注时间（2～3 h）使T＞MIC延长，可获得更好的疗效[9]。但亚胺培南说明书提示本品在5%～10%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠注射液中稳定性差，室温（25 ℃）放置时间不宜超过4 h，最好现配现用，配置方法为0.5 g亚胺培南应加入稀释液100 ml，静脉滴注液的平均浓度应为每毫升5 mg。本研究发现临床有使用微量注射泵泵入亚胺培南1 g（泵入）+0.9%氯化钠注射液50 ml输注2～3 h的用法，浓度为每毫升20 mg，具有浓度过饱和而析出药物结晶的风险。说明书并没有微泵输注的用法，属于超说明书用药。若使用延长输注的方法，建议使用0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注且现配现用，避免超过4 h。

3.4 加强微生物送检意识

在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本进行病原微生物学检查，明确病原及药敏结果，及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。本研究发现，使用美罗培南和亚胺培南前的病原学送检率为81.82%和85.56%，符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》送检率大于80%规定，但送检意识仍需加强。本研究也发现存在一些没有根据药敏结果及时调整治疗方案或采取降阶梯治疗患者。

3.5 碳青霉烯类药物使用前会诊管理亟需加强

本研究发现使用碳青霉烯类药物前邀请本院抗感染专家进行特殊用药会诊的比例偏低，亚胺培南组为32.09%，美罗培南为61.26%。原因主要是开具碳青霉烯类药物较多的科室例呼吸科、重症医学科、儿内科，没有邀请其他具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的专家进行用药会诊。

通过上述资料分析，我院碳青霉烯类药物临床使用基本合理，但仍存在一些问题。医院应按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》以及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》要求，积极推进抗菌药物科学化管理，加强专项处方点评与干预力度，适当控制抗菌药物使用强度，提倡抗菌药物临床使用的多样化，合理规范使用碳青霉烯类药物，以减轻碳青霉烯类药物的临床使用压力。