活体移植供肾动脉单支和多支对受者早期肾功能的临床价值

王志伟，陈 默，王钰雄，雷永生，王远涛

(吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春130021)

肾移植是治疗终末期肾病(ESRD)患者的主要方法，其来源主要有活体和尸体器官捐献。近年来，我国尸体器官捐献发展迅速，但仍难以满足需求。由于等待时间短、排斥几率较低等优势，亲属活体供肾捐献成为主要的治疗方式[1]。对于供肾血管的术前评估，目前普遍采用CT血管造影(CTA)技术[2,3]。通常首选单支动脉肾脏作为移植供肾，然而通过回顾性分析发现[4]，副肾动脉出现几率较高。相比单支肾动脉移植而言，多支肾动脉的移植难度主要有以下几点原因：①供肾切取手术时间延长，可能会导致更长的热缺血时间；②手术难度加大；③舍弃小动脉分支，可能会影响受者肾功能。本文通过对比移植肾动脉分支情况，来探究供肾血管因素对于受者早期肾功能恢复的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集2015年1月到2017年12月在吉林大学第一医院进行的69例活体肾移植的临床资料，将单支肾动脉移植者分为第一组，多支肾动脉移植者分为第二组。其中：第一组和第二组的供者男女比例：(15∶34)、(8∶12)；受者男女比例分别：(33∶16)、(17∶3)；供者平均年龄：(50.2±7.7)、(49.3±7.9)岁；受者平均年龄：(31.9±7.3)、(32.5±7.7)岁；供者BMI(体重指数)：(23.3±2.4)、(23.8±2.0)；受者BMI：(21.7±3.5)、(23.0±3.5)。术前常规行CTA检查评估供肾血管情况，供肾选择根据中国活体移植指南[5]决定。

1.2 方法

69例供肾切取术全部采用后腹腔镜入路法，根据解剖组织逐步缝合切口。根据供肾动脉血管变异情况，与受者血管吻合时可采用端-侧吻合方式或者端-端吻合方式。这两组的供肾切取与热缺血时间见表1，血管开放后，多支血管吻合后没有扭曲，肾脏灌注良好。

1.3 统计学方法

2 结果

对69例活体肾移植受者术后血肌酐的变化进行动态监测，我们发现，受者术后3天、7天、1个月、3个月、6个月的血肌酐变化见表2。第一组中有1例出现术后早期急性T细胞介导排异反应；第二组中有1例术后出现移植肾急性免疫抑制剂肾毒性。本研究通过基本统计学方法及χ2检验比较多支动脉肾移植与单支动脉肾移植肾功能恢复情况，两组间差异无统计学意义。

3 讨论

肾脏移植是治疗终末期肾病最直接且最有效的治疗手段，然而器官来源的严重短缺极大限制了肾移植的进一步发展。在此情况下，亲属活体器官捐献肾脏日益成为一种治疗尿毒症的家庭自救的主要手段之一[6]。保证供者生命安全是亲属活体肾移植进行的首要前提，术前需要我们进行充分的评估，CTA检查已成为我国主要的评估供肾血管的方法，其灵敏度和特异度分别为98.4%和97.1%[7]。

表1 两组的供肾切取与热缺血时间

表2 受者术后3天、7天、1个月、3个月、6个月的血肌酐变化(μmol/l)

肾移植中动脉血管变异较常见，发生率为13%-34%[8]，在解剖上，由于肾动脉极少有肾内的吻合支，不能轻易结扎供肾的多条动脉，这样才能保证充分的血供。理论上，供肾多支血管的移植难度较大，主要表现在手术难度大，步骤较为复杂，吻合血管时间较长，术后增加移植肾排斥和急性肾小管坏死的风险[9]。但有文献表明，多支肾动脉移植与单支肾动脉移植术后早期肾功能恢复，术后并发症和移植肾长期存活率无明显差异。从研究中，我们可以看出多支血管吻合后肾脏即刻有良好血运。移植肾的恢复受多个因素影响[10,11]，术后的血肌酐值是评价肾功能的指标之一，特别是术后1个月内的血肌酐水平对于评价移植肾早期功能至关重要[12,13]。另一方面，分支动脉可适度提高肾脏的充盈速度，从而减少了缺血时间。

供者术前常规行CTA检查来评估供肾血管情况时，应尽可能选取单支动脉供肾，但特殊情况下，如供者存在双支肾动脉或单支肾动脉肾脏不适合作为供肾时，临床工作者就不得不选取多支动脉的肾脏作为供肾，术中对于多支肾动脉吻合时有几种方法，可以将多支肾动脉与髂外血管分别行端-侧吻合，也可与髂内动脉进行端-端吻合。

通过本研究，我们可以看出，活体肾移植中，在供、受者的体重指数，和术前一些可控条件之下，掌握熟练的临床技术，多支肾动脉移植和单支肾动脉移植对于早期肾功能恢复和并发症无明显差别，多支肾动脉的移植同样也是安全可行的。对于多支肾动脉移植的肾长期存活情况有待我们进一步去探索。