烟曲菌导致的狼疮肾炎患儿脑脓肿1例

黄哲浩，韩 亮，王正明，田 宇，李香兰

(吉林大学中日联谊医院 1.神经外科； 2.病理科； 3.皮肤科,吉林 长春130033)

烟曲菌(Aspergillus fumigatus)导致的脑脓肿，属于罕见疾病，国内外文献报道极少[1-5]，且多为成年人发病的病例[2-4]。我们诊治了1例12岁儿童由烟曲菌导致的巨大脑脓肿，取得了良好效果，报道如下。

1 临床资料

患者女，12岁。2016年7月7日因“间断发热后发现颅内占位病变5个月，加重伴头痛10天”入院。入院时体格检查：体温38.6℃，意识清，问答应答准确，满月脸，双瞳等大同圆，对光反射存在，心肺未见异常，腹部可见激素纹，横纹肌断裂表现，四肢纤细，肌肉萎缩，有肌颤，四肢肌张力减弱，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，自觉遍身刺痛感，生理反射存在，双侧病理反射未引出，项强3横指。既往：高血压病史10个月，口服洛丁新一片日一次，血压控制110/80 mmHg左右。患儿入院前10个月发现狼疮肾炎IV型，曾在北京儿童医院治疗，现每日一次口服醋酸泼尼松25 mg，病情稳定。入院后，血WBC为11.84×109/L(正常值为4-10×109/L)； 血清检查IgG为10.5 g/L(正常值为8-16 g/L)；IgA为0.85 g/L(正常值为0.7-3.3 g/L)；IgM为0.68 g/L(正常值为0.5-2.2 g/L)；补体C3为1.63 g/L(正常值为0.9-1.5 g/L)；补体C4为0.35 g/L(正常值为0.2-0.4 g/L)；C-反应蛋白34.7 mg/L(正常值为0-8 mg/L)；1，3-β-D葡萄糖86.3 pg/ml(正常值为100.5-151.5 pg/ml)；CD3为76.9%(正常值为64.1%-77%)；CD3+CD4+为11.2%(正常值为15.8-41.6%)；CD3+CD8+为56.5%(正常值为18.1-29.6%)；CD3-CD19+为4%(正常值为7.3-18.2%)；CD3-CD56+为16.5%(8.1-25.6%)；CD3+CD4+/CD3+CD8+比值为0.19(0.98-1.94%)。头部MR平扫+增强检查：左侧基底节、放射冠区可见不规则肿块影，边界清楚，边缘可见环形包膜，大小约5.0 cm×3.8 cm×4.3 cm，T1WI呈等信号，T2WI及Flair呈高信号，病变周围可见大片状长T1、T2信号影，边界不清，周围脑组织受压，左侧侧脑室、第3脑室及左侧外侧裂池受压变窄，中线结构向右侧移位。增强扫描示左侧基底节、放射冠区病变边缘呈环状强化，中心区无强化，局部与侧脑室中央部分界欠情(图1A)。MR波谱呈像检查：从右向左观察，氮乙酰天冬氨酸NAA峰、肌酸Cr峰明显降低，胆碱Cho峰明显升高，NAA/Cr=0.93，Cho/Cr=3.35，Cho/NAA=3.59，并于1.2-1.3ppm处可见高大的Lip峰。考虑患儿为脑脓肿诊断的可能性大，给予奥硝唑葡萄糖注射液静脉滴注0.5 g 2/日，头孢曲松静脉滴注2 g 2/日，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注80 mg 2/日，呋塞米注射液静脉推注20 mg 2/日，甘油果糖针静脉滴注250 ml 2/日。入院后4日，拟行立体定向活检手术，由于患者年幼不能配合上框，遂改为行开颅穿刺囊液抽吸手术。术中单孔钻颅，穿刺针达到病灶顶部时遇到明显阻力，质感柔韧，考虑为病灶囊壁；穿刺针进入脓肿腔后，缓慢抽吸出黄色脓性液20 ml，抽吸物无异味,留置硅胶引流管。术后病理检查：病灶活检组织苏木精-伊红染色结果显示病灶内有组织坏死、急慢性炎症和杆状分枝状霉菌(图2)。术后脓液细菌培养结果回报为烟曲菌。术后诊断为：烟曲菌导致的脑脓肿。术后更换用伏立康唑200 mg日2次静点。术后1天复查头部CT示左侧顶叶类脓腔明显变小，引流管位置为脓肿腔中心。术后20天，患者无头颈疼痛，体温正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，项强2横指；继续给予积极抗真菌治疗，激素治疗逐渐减量。术后1个月复查头颅MR平扫+增强检查显示病变变小，大小为3.6 cm ×2.1 cm×3.5 cm (图1B)。术后1年随访，头颅MRI检查显示病灶消失、无复发 (图1C)。

A：术前头部MR图像显示左侧基底节、放射冠区及左侧顶叶病灶；B：术后一个月头部MR图像显示病灶明显减小；C：术后一年头部MR图像显示病灶消失。A1，B1，C1：FLAIR轴位图像；A2，B2，C2：增强矢状位图像；A3，B3，C3：增强冠状位图像

图1 患者术前、术后头部MR图像

A：放大倍数×100； B：放大倍数×400。

图2 术后病灶活检组织苏木精-伊红染色显示病灶内有组织坏死(A左侧箭头)、急慢性炎症(A右侧箭头)和杆状分枝状霉菌(B箭头)

2 讨论

曲霉菌(Aspergillus)所致的颅内感染，仅占中枢神经系统(CNS)感染的 5%。在曲霉菌的分类中，黄曲霉(A.flavus)最为常见，烟曲霉次之。姜敏，等[1]报道1例小儿(33 d)烟曲霉菌肺炎合并单发脑脓肿，脓肿病变大小约为6.50 cm ×3.89 cm ×4.49 cm，随访期间未见复发。欧陕兴，等[2]报道一例42岁成年人由肺部烟曲霉菌感染导致的多达11个病灶的多发性脑脓肿，最大病灶直径大于4 cm。Zhao-Shi Bao，等[3]报道一例42岁免疫功能正常的颅内肿瘤切除术后患者在肿瘤残腔内发生烟曲菌性脑脓肿。Hung-Jen Tang，等[4]报道一例47岁肝硬化患者发生双侧脑叶巨大多发病灶的烟曲菌性脑脓肿。Yuxue Sun，等[5]报道一例60岁海绵状血管瘤患者发生多发病灶的烟曲菌性脑脓肿，最大脓肿MR轴位图像大小为4.0 cm×4.0 cm。从以上文献中可以看出，烟曲菌性脑脓肿的患者多含直径大于4 cm的病灶[1-2，4-5]，成人患者多为多发病灶[2，4-5]。本例患者为12岁儿童，脑脓肿的特征为单发的巨大病灶。

烟曲菌导致的脑脓肿通常发生在有原发其他疾病的病人身上，例如：伴发肺部烟曲霉菌感染者[1，2]、颅内肿瘤切除术后患者[3]、肝硬化患者[4]、海绵状血管瘤患[5]。本例患儿在入院前10个月发现患狼疮肾炎IV型。狼疮肾炎属于自身免疫性疾病，本例患儿自发现患狼疮肾炎后即应用激素类药物治疗，本次入院后外周血检查免疫球蛋白水平和补体检测虽显示IgG、IgA、IgM和补体C3、补体C4呈正常水平，但仍不能排除该患儿脑脓肿的发病可能与其有免疫功能缺陷病史有关。

烟曲菌导致的脑脓肿的诊断方法，主要包括脑脊液真菌培养[2]、脑脓肿组织病理检查[2-5]和脓液真菌培养[4]。近年来，分子生物学检测方法也逐渐应用于脑脊液中曲菌类型的鉴定中[4,6-7]。本例患儿术前血WBC略高于正常值，血清检查1，3-β-D葡萄糖低于正常值，CD3+CD4+、CD3-CD19+和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值低于正常值，CD3+CD8+高于正常值；MR波谱Cho/NAA比值高于正常值。这些化验和影像学检查指标的异常，可提示颅内感染，但不足以得到明确的临床诊断。本例患儿最后依靠术后脑脓肿组织病理检查和脓液真菌培养结果，得到了烟曲菌感染所致脑脓肿的临床诊断。

真菌感染[8]，包括中枢神经系统真菌感染患者预后往往较差[9]。本例患儿通过确切的临床诊断得到了相应的治疗，术后随访证实治疗效果良好。