针灸治疗卒中后抑郁选穴规律的文献研究

卢晓萌 马铁明

（1辽宁中医药大学2016级硕士研究生，辽宁 沈阳 110847；2辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁 沈阳 110847）

PSD是脑卒中病常见的并发症之一[1]，其发病率高，且有较高的致残、致死风险。患者发生抑郁后因情绪低落、悲观绝望、对康复失去信心，导致其依从性差，不能积极主动地配合甚至拒绝治疗，严重阻碍了患者的康复。中医认为脑卒中后抑郁属“郁证”范畴[2]，而针灸自古以来在郁证的治疗方面有着毋庸置疑的优势。如：①针灸疗法具有多样性，可选择单纯针刺、电针针刺、艾灸等。②相关研究[3]显示，针灸可以从多个方面改善患者的抑郁状态，且起效更快。③秉承中医特有的“辨证论治”原则，为每一位患者制定不同的针灸配穴方案，使治疗更有针对性。④治未病，防患于未然，在调节患者抑郁状态的同时，可增加相关配穴防止脑卒中病的复发。⑤安全性较高、不良反应较少，配合抗抑郁西药同时治疗，还可减轻药物的不良反应。现对相关临床研究进行整理归纳，分析提炼出针灸治疗PSD的选穴、配穴规律，以便为今后的临床治疗提供一定的参考和新的思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索：以针灸、针刺、电针、脑卒中后抑郁、临床治疗等为关键词，在万方数据库、维普数据库、CNKI等数据库中手动检索，共获得1387篇文献。

1.2 纳入标准：①明确诊断为脑卒中后抑郁；②以针灸为主要治疗手段；③有明确的疗效判断标准；④有一定的样本量（样本量＞30）。

1.3 排除标准：①内容重复；②非临床观察类文献；③主要治疗手段非针灸；④特殊针刺方法，如眼针。经剔除重复文献和两次筛选后，共获得符合标准的文献52篇。

1.4 资料提取：提取纳入文献中选用的穴位，包括十四经穴和奇穴。统计各腧穴出现的频次，按频次从高到低的顺序进行排列。

1.5 统计学方法：①建立Excel表格，提取纳入的48项文献中使用的腧穴（十四经腧穴和奇穴）；②通过频数分析对各腧穴的使用频率进行比较，按照频数的高低分析选穴规律；③用频数统计法进行统计。

2 结 果

2.1 选用穴位的使用频次情况：纳入的48项研究中，共使用54个腧穴。其中使用频次较高的依次是百会（35），内关（29），四神聪（24），太冲（23），神门（22），印堂（18），三阴交（17），神庭（16）等。见表1。

2.2 选用穴位的分布情况：选用的54个穴位，主要分布在头面部（30%），四肢（24%），手足（22%），胸腹部（20%）。见图1。

2.3 选用穴位的所属归经情况：选用的54个腧穴，主要归属于督脉、任脉、足少阳胆经、足太阴脾经、及足阳明胃经。见表2。

3 讨 论

3.1 脑卒中后抑郁的病因病机：中医认为PSD属“郁证”范畴[2]，为“脑卒中”和“郁证”合病，脑卒中病为其基础。其主要病因为“因病至郁”，卒中后患者脏腑功能失调，导致淤血、痰浊等病理产物淤积于内，再遇刺激则气机逆乱，痰浊、淤血上扰清窍，神明被扰患者就会出现抑郁症状[3]。其主要病位再脑，脑为髓海，主神明[4]，卒中后神机受损，髓海失养，神明所主的生理功能受到影响，呈现抑郁症状。另一主要病因为情之所伤，脑卒中病起病急骤，患者往往难以接受这些突发的生理功能障碍。加之脑卒中病病程普遍较长，致残率高，患者在治疗过程中逐渐变得悲观，长此以往气血运行受阻，脏腑功能也会失常，以致患者更加消极淡漠，对康复失去信心。生理功能尚未恢复，心理又遭受重创，二者相互影响，形成恶性循环。

其核心病机为“肝气郁结，气机不畅”，生理上的障碍使得患者产生种种不良情绪，这些不良情绪严重影响了肝的疏泄功能。肝的疏泄失常，气机运行不畅，以致肝气郁结，患者愈加郁郁寡欢，发为脑卒中后抑郁[5]。气机的逆乱还会使肾经受损，精气亏虚，髓海空虚，则元神之府失其濡养，神机转枢不利，可致记忆减退，思维混乱[6]。心气虚也是脑卒中后抑郁的常见病机，《素问·灵兰秘典》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心为五脏六腑之大主，精神之所舍，“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。”若心气亏虚，心神失养则会精神恍惚、疑神疑鬼，行为异常[7]。中焦脾胃的气机升降失调也与导致抑郁的诸多病理因素的产生密切相关[8]。《推求师意·郁病》云：“郁病多在中焦。”因脾居于各脏腑中央，凡其他四脏病变常可致脾胃受累。若脾虚脾失健运可致水饮内停，聚而生痰，痰邪郁而化热，日久痰淤互结，蒙蔽心神，神志逆乱则发为抑郁。

表1 选用穴位的使用频次情况

表2 选用穴位的所属归经情况

3.2 选穴规律总结：提取出的54个腧穴中，单穴使用频率最高的是百会，本次纳入的35篇针灸处方中均选用了此穴。《采艾编》云：“三阳五会，五之为言百也”，百会穴居于颠顶，与脑有着紧密的联系，是调节脑功能的要穴。针对针刺百会穴治疗脑卒中后抑郁疗效的相关研究[9-10]也证实了其疗疗显著。其次是内关，内关为心包经络穴，通阴维脉。《针灸甲乙经》云：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”内关可治宁心安神、理气宽胸。穴位组合方面，多用百会配合具他有开窍醒脑、宽胸理气功效的穴位，如印堂、内关、神门、四神聪、神庭等；百会、内关配合足三里、三阴交、合谷的组合使用频率也较高。因足三里、三阴交、合谷均为气血充盈的大穴，针刺这类穴位可以调节气血，使气血运行顺畅，情志也随之舒畅；也有处方中选用合谷配合太冲，此二穴“开四关”，可达镇静安神、条畅气机之效。

由分析结果可知，48篇处方中多选择头部穴位进行治疗。按照“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原则，脑卒中病位在脑，故选择头部的穴位如百会、神门、神庭、四神聪等，可直接起到调节神机的作用，从而改善患者的抑郁状态。

选用的穴位多归属于督脉、任脉、足少阳胆经和足太阳膀胱经。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉......其支者，从颠入络脑。”督脉和膀胱经经循皆经过头部，“头者，精明之府”，主宰着人的精神活动。根据“经脉所过，主治所及”的取穴原则，选取督脉和膀胱经的腧穴可以调节脑神。《圣济总录》云：“任，阴也，阴为万物之母”。任脉“总任诸阴”为“阴脉之海”，可调节一身阴经气血，气血充足则机体的正常生理活动得以维系。另任脉位于腹部的穴位可调节脾胃的功能，脾能正常的运化水谷、水液，则气血充足，水湿不得停聚。《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”其循行经过头部，且与足厥阴肝经互为表里。脑卒中后抑郁的主要病机为“肝气郁结”，根据“表里取穴”和“腧穴所在，主治所在”的取穴原则，选择胆经头面部的穴位可疏肝解郁、条畅气机。

通过本次文献收集和研究，今年大量的临床随机对照实验证明了，针灸治疗脑卒中后抑郁较常规西药更有优势。针灸穴位的选择上，以头部穴位为主，多选用督脉、任脉、膀胱经和胆经的腧穴。以“开窍醒神、条畅气机”为主要治则，随证配合其他相应穴位，可全面改善患者抑郁状态、见效快、安全性高。