药物诱导睡眠内镜下成人鼾声来源特点及分类方法研究△

董云鹏 许辉杰 彭好 贾瑞芳 于晖 高瞻 黄魏宁

在成人中约有20%的人睡眠时出现响鼾(heavy snoring)[1]，这也是睡眠呼吸障碍患者最为扰人的症状，因此，目前对鼾声的研究日趋受到关注[2～4]。鼾声形成的机制源于气流通过上气道时的组织狭窄、塌陷及组织结构振动所产生[5]，不加判定鼾声的来源部位而进行的鼾症外科手术，治疗效果各异[6，7]。自1991年Croft和Pringle[8]报道药物诱导睡眠内镜(drug-induced sleependoscopy,DISE)并使用这项技术以来，已广泛应用于睡眠呼吸障碍患者的诊断，是目前能够比较准确观察鼾声来源的方法。对于单纯打鼾(simple snoring,SS)和轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者，鼾声往往为其主要烦恼，现有的影像学检查方法仅能显示阻塞部位，不能准确判断鼾声来源。以往学者对打鼾者的鼾声来源关注较少，且尚缺少明确的鼾声来源的分类方法，本研究拟通过DISE法明确成人打鼾者鼾声来源的部位及特点，并进行分类，旨在为SS及OSAHS患者进行针对性治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2014年3月至2017年1月因睡眠打鼾就诊并通过多导睡眠监测(polysomnography，PSG)诊断为SS(AHI<5)或AHI<50的OSAHS患者共74例为研究对象，其中男性59例，女性15例；年龄19～55岁，平均37.9±8.70岁；体重指数(BMI)19.05～33.75 kg/m2，平均25.97±3.15 kg/m2。74例中SS患者23例(SS组)，轻度OSAHS患者16例(轻度组)，中度OSAHS患者23例(中度组)，重度OSAHS患者12例(重度组)。所有对象均无鼻腔及咽部病变，其中73例患者扁桃体为I度大，1例患者扁桃体II度大。所有患者均无严重的全身各系统慢性病，非过敏体质，无咽部手术史及近期各种急性疾病发作史。

1.2药物诱导睡眠内镜检查(DISE)方法[9]所有对象行DISE前均签署知情同意书。DISE检查均在手术室进行，取仰卧位，建立静脉通道，持续监测心电图、血氧及脑电图等；以麻黄素及丁卡因收缩麻醉鼻腔，先后静脉泵入右美托咪定及异丙酚，患者入睡并出现稳定的鼾声后，经鼻腔导入连接摄像装置的纤维鼻咽喉镜(MCHIDA ENT-30III，日本)，依次于鼻咽、口咽、喉咽部观察记录打鼾时咽部组织的振动部位及形式，并记录每例对象的鼾声来源及各组不同类型鼾声来源者的分布。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0软件，采用卡方检验对数据进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1DISE观察打鼾时咽部组织振动部位及形式 DISE下可见观察对象打鼾时咽部组织振动部位主要有软腭(包含悬雍垂)、咽侧壁(包含扁桃体)、会厌和舌根，可以为单一部位振动为主，也可以为不同部位混合或共同振动；其中，软腭的振动幅度最大，振动部位位于软腭游离缘附近的小部分区域及悬雍垂，振动形式表现为前后振动，同时向后塌陷并移位，从而使咽腔产生快速开闭；咽侧壁的振幅仅次于软腭，振动形式为左右向，振动同时向中线塌陷，并在中线相接触；会厌及舌根振动幅度轻微，且与软腭振动相伴。本研究中74例患者睡眠打鼾时咽部组织的振动部位主要有以下5种方式：①单纯软腭振动;②明显软腭振动伴轻微会厌振动或会厌及舌根振动;③明显的咽侧壁振动，伴或不伴轻微的软腭振动;④明显的软腭振动和咽侧壁振动，不伴明显的会厌和舌根振动;⑤明显的软腭振动和咽侧壁振动，伴轻微会厌及舌根的共同振动。其中，有2例患者出现一过性(1～2分钟)单纯会厌振动，振幅较大，之后又以软腭振动取而代之。

2.2鼾声来源分类 根据DISE观察到上述本组对象打鼾时咽部组织振动部位的5种方式，可见软腭和/或咽侧壁振动是鼾声来源的主要部位，舌根和会厌是鼾声来源的次要部位，据此，将鼾声来源分为以下三型：①软腭振动为主型(I型，前后振动型)：包括单纯软腭振动者和以软腭振动为主，伴有轻度会厌或会厌及舌根振动，而咽侧壁振动不明显的患者。该类型睡眠内镜“吸气相”可见明显软腭振动，软腭后区呈横行裂隙状塌陷。②咽侧壁振动为主型(II型，左右振动型)：包括明显的咽侧壁振动伴或不伴轻微软腭振动，伴或不伴轻微舌根或会厌振动的患者。该类型睡眠内镜下“吸气相”可见咽侧壁左右方向振动，软腭后区呈纵形裂隙状塌陷。③软腭+咽侧壁共同振动型(III型，向心振动型)：软腭振动和咽侧壁振动都明显，伴或不伴轻微会厌及舌根共同振动的患者。该类型睡眠内镜下可见明显的软腭和咽侧壁的混合(共同)振动，振动方向为软腭部分的前后方向，咽侧壁部分的左右方向，振动同时伴有向中心的环形塌陷。

在SS及轻、中、重度OSAHS患者组中上述三种类型鼾声来源者的例数分布见表1，三种类型鼾声来源软腭后区的形态见图1～3。

表1 SS及轻、中、重度OSAHS组各类型鼾声来源例数分布(例，%)

图1 软腭振动为主(I型,前后振动型,O为软腭,□为咽侧壁)

图2 咽侧壁振动为主(II型,左右振动型,O为软腭,□为咽侧壁)

图3 软腭+咽侧壁振动(III型,向心振动型,O为软腭,□为咽侧壁)

以AHI=15为界，将所有患者分为SS及轻度OSAHS患者组和中及重度OSAHS患者组，比较该两组中不同类型鼾声来源者的例数分布，见表2，可见SS及轻度OSAHS组中软腭振动为主型(Ⅰ型)所占比例明显高于中及重度OSAHS组，而中及重度OSAHS组中咽侧壁振动为主型(Ⅱ型)和软腭+咽侧壁共同振动型(Ⅲ型)所占比例均明显高于SS及轻度OSAHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 SS及轻度OSAHS组与中及重度OSAHS组中各类型鼾声来源例数分布(例，%)

注：经卡方检验，P=0.016

3 讨论

DISE是临床评价睡眠呼吸障碍疾病患者鼾声来源及阻塞部位的常用方法[8，9]，Quinn等[10]对于鼾声来源机制的研究中，应用DISE对50例单纯鼾症患者成功进行了观察，结果显示有35例(70%)为单纯软腭振动，另有10例患者为软腭振动合并其他部位振动(依次为会厌5例，扁桃体4例，舌根1例)，5例患者舌根向咽后壁前后方向的振动，其中有1例合并软腭振动。5例软腭振动合并会厌振动的患者其会厌振动形式因其形态不同表现为自身塌陷振动或向咽后壁的前后振动，而4例软腭振动合并扁桃体振动的患者则表现为左右向中线的振动。Agrawal等[11]对于单纯打鼾患者在自然状态及DISE下鼾声频率及鼾声来源部位的研究中，提出不同患者鼾声来源部位不同，绝大多数来源于软腭振动(118个snore samples鼾声样本)，少数来源于软腭+舌根共同振动(6个)、单独舌根振动(10个)、单独会厌振动(5个)；以上两项研究均未报道鼾声来源主要来自咽侧壁(非扁桃体)组织结构的患者。根据声学原理，声音的能量和声源的振幅呈正比，而与频率没有直接关系，基于本研究的观察，软腭及咽侧壁振幅明显，而舌根、会厌振动轻微，推测软腭和/或咽侧壁振动是鼾声的主要来源部位，舌根和会厌是次要来源部位，并据此将鼾声来源分为三种类型：软腭振动为主型(Ⅰ型)、咽侧壁振动为主型(Ⅱ型)、软腭+咽侧壁振动为主型(Ⅲ型)[12，13]。在本组对象中，中、重度OSAHS患者组非扁桃体咽侧壁振动是鼾声的重要来源之一(Ⅱ型45.71%，Ⅲ型25.71%，共计71.42%)，同时软腭振动也是鼾声的重要来源(Ⅰ型28.57%，Ⅲ型25.71%，共计54.28%)；而在SS及轻度OSAHS患者组中，软腭振动是鼾声的最重要来源(Ⅰ型61.54%，Ⅲ型15.38%，共计76.92%)，而咽侧壁振动作为鼾声的来源占比则下降(Ⅱ型23.08%，Ⅲ型15.38%，共计38.46%)，两组患者三型鼾声来源例数分布有显著差别(P<0.05)。可见咽侧壁(非主要为扁桃体)的左右振动或软腭及咽侧壁共同振动作为鼾声来源的比重有随AHI升高而增加的趋势，提示咽侧壁振动对于中、重度OSAHS患者鼾声的产生是不可忽视的重要成分。Lan等[14]发现OSAHS患者腭咽部的环形塌陷和口咽侧壁塌陷伴随更高的BMI指数，口咽侧壁的塌陷与阻塞性睡眠暂停(obstructive sleep apnea，OSA)严重程度相关；周鹏等[15]在应用DISE对上气道阻塞平面形态的研究中也发现咽腔侧壁的塌陷在OSAHS患者中占有较大比例，其中约有71%的患者为口咽侧壁完全阻塞，42%的患者为会厌水平咽侧壁参与阻塞(包括左右塌陷和环形塌陷)；本研究结果与其一致，咽侧壁(非扁桃体)是鼾声的来源之一，从振幅角度看，咽侧壁的重要性仅次于软腭，SS及轻度OSAHS患者组和中及重度OSAHS患者组患者的鼾声来源构成不同，前者以软腭振动为主，后者以咽侧壁振动为主(P=0.016)。

Kezirian等[16]基于大量DISE检查结果，提出药物诱导睡眠内镜检查的VOTE分类法，旨在量化、简化睡眠呼吸障碍患者的阻塞部位的分类方法，将常见的狭窄阻塞部位(软腭Velum/ Palatal，口咽Oropharyngeal，舌根Tongue base，会厌Epiglottis，独立存在或复合存在)、阻塞程度(0，1，2)及阻塞类型(分为前后、左右、向心型)以图表呈现。Pilaete等[17]通过对AHI<20的61例鼾症患者进行DISE观察，提出上气道阻塞塌陷部位完全可以等同鼾声来源，基于外科手术治疗策略的不同将口咽细化为(腭)扁桃体和咽侧壁。本研究通过DISE观察显示尽管鼾声来源部位多样(软腭，咽侧壁，舌根，会厌)，但软腭及咽侧壁振动明显而舌根、会厌振动轻微，由此推测软腭和/或咽侧壁振动是鼾声的主要来源,舌根和会厌振动是鼾声的次要来源，并由此借鉴VOTE分类方法[16]，将鼾声来源分为了三种类型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)[12]。这种分类方法易于描述，能够反映出鼾声产生的部位并兼顾上气道塌陷的类型，从而为治疗方案的制定提供依据。由于本研究的病例数有限，不能排除还有个别特殊部位振动(如：会厌，舌根)为主的鼾声来源存在的可能性。因此建议以主要来源为依据将鼾声来源分为软腭振动为主型、咽侧壁振动为主型、软腭+咽侧壁共同振动及其他类型4类。

悬雍垂腭咽成形术(UPPP)术式曾被广泛使用，但其远期效果并不理想[6,7]，其手术部位以软腭为中心，旨在缩短并牵拉软腭来扩大软腭后区，增加软腭紧张度，减少塌陷，故主要适应于软腭振动为主型鼾声来源的患者，而从本组对象看，该型鼾声来源较多出现于SS及轻度OSAHS患者中(24/39,61.54%)，在中、重度OSAHS患者中，该型鼾声来源占比较低(10/35,28.57%)。咽侧壁振动为主型和软腭+咽侧壁共同振动型患者可采用Z型腭咽成型术[18](Z-palatoplasty，ZPP)或咽壁成形术[19,20](expansion sphincter pharygoplasty，ESP)等术式，或能提高手术疗效，如果对于患者的鼾声来源及振动部位及形式不加细化分型，则有可能手术效果不佳。

综上所述，通过DISE观察发现，不同程度睡眠呼吸障碍的患者咽部组织振动部位及形式不同，即鼾声来源部位不同，咽侧壁振动为鼾声的主要来源或参与主要来源(II型及III型)，且随打鼾患者咽腔阻塞程度加重而占比增加，以鼾声的主要来源为依据的分类法能够为该类患者治疗方案的制定提供依据。