4 643例定制式活动义齿工作授权书的调查研究

丘小丽 刘正武

(广西南宁市第二人民医院口腔科，南宁市 530000)

工作授权书(通常叫义齿加工单或者义齿设计单等)是指定制义齿加工时，委托方(医师等)给受托方(义齿加工厂等)的关于所送修复体加工设计事宜的加工单[1]。技师通过工作授权书了解医师的整个治疗计划。本文对4 643例定制式活动义齿工作授权书的填写情况进行调查，为进一步加强医技间的有效交流提供依据。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 调查对象及抽样设计 本次抽样为南宁市某义齿加工中心在2017 年1月1日至2017年6月30日收到的定制活动义齿的工作授权书。活动义齿包括全口(半口)整铸、全口(半口)胶托、可摘局部整铸、可摘局部胶托。排除同时定制活动义齿和固定义齿的单张工作授权书及定制固定活动联合类修复体的工作授权书。根据委托方医院等级将工作授权书分为三组：三级医院的工作授权书为A组，二级医院的工作授权书为B组，一级医院及个体口腔门诊的工作授权书为C组。采取整群抽样的方法，实际抽取调查的对象为4 643例，其中720例为全口(半口)义齿，3 923例为可摘局部义齿。

1.2 调查方法 由调查员采用自己和受托方联合设计的调查表对工作授权书的填写情况进行调查。调查表内容包括委托方填写的患者基本信息(姓名、性别、年龄、联系电话)、设计要求(牙齿的种类、 牙合 平面、牙齿的颜色、牙齿的型号、设计图的绘制、基托的材料及范围、支架材料的种类等)、口腔的信息(基牙情况、咬合记录、中线、口角线)、授权签字、成品出件时间及返工率等项目。设计图包括卡环种类及位置、大连接体的位置及种类。咬合记录包括局部可摘活动义齿、全口(半口)活动义齿咬合记录，方式包括蜡和硅橡胶。在调查时，根据不同的修复设计类型，选择相应的调查项目。为保证调查质量，调查员都经过统一培训及一致性检验(Kappa>0.80)。调查当日由专人对调查表格进行检查、编号。对各调查项目的填写率进行计算。

1.3 统计学方法 所得数据使用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，三组率的比较采用χ2检验，再将A、B、C三组间差异有统计学意义的项目进行两两比较，使用χ2分割法，检验水准为校正后的α′=0.012 5，P′<0.012 5为差异有统计学意义[12]。

2 结 果

2.1 所有定制式活动义齿工作授权书基本情况 三组活动义齿工作授权书的患者基本情况中，患者的性别、年龄、联系电话、牙齿种类、 牙合 平面、牙齿颜色及型号、出件时间的填写率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的性别、年龄、联系电话、牙齿种类、 牙合 平面、牙齿颜色及型号、出件时间填写率高于B组和C组(P<0.05)。见表1。

表1 4 643例定制式活动义齿工作授权书基本内容的填写情况 [n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.2 定制式全口(半口)活动义齿工作授权书基本情况 根据委托方的医院等级将全口(半口)活动义齿工作授权书分为A、B、C三组。全口(半口)活动义齿工作授权书的患者基本情况中，三组患者的性别、年龄、联系电话、中线、口角线、 牙合 平面、牙齿颜色、牙齿型号及出件时间的填写率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组的患者性别、年龄、联系电话、中线、口角线、 牙合 平面、牙齿颜色、牙齿型号、出件时间填写率均高于B组和C组(P<0.05)。见表2。

表2 720例定制式全口(半口)活动义齿工作授权书的填写情况 [n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.3 定制式可摘局部义齿工作授权书的填写情况 三组定制式可摘局部义齿工作授权书的填写中，性别、联系电话、咬合记录、咬合要求、设计图绘制、基托的范围、支架材料的种类、人工牙的颜色、人工牙的大小、人工牙的形态、授权签字、出件时间的填写率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组上述项目中，除联系电话填写率与B组差异无统计学意义外，其余项目的填写率均高于B、C组(P<0.05)。见表3。

2.4 所有活动义齿工作授权书返工率情况 追踪在调查期间的三组所有活动义齿工作授权书返工率情况，三组返工率分别为13%、32%、46%。返工原因有咬合记录不正确，人工牙颜色不满意，义齿支架不密合等原因。

表3 3 923例定制式可摘局部义齿工作授权书的填写情况 [n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3 讨 论

3.1 患者基本信息 患者姓名、联系电话等基本信息在义齿制作过程中和后续的保修中可以起到关键性的作用，也可以有效避免义齿保修或回访时出现的各种问题[1]。在制作时，没有患者姓名的修复体可能会因为医、技、患三者间责任不清而产生医疗纠纷，影响医患关系及医疗服务质量。

年龄是牙齿颜色客观值的显著性影响因素，随着年龄、牙齿本身的生理变化及外在环境的影响，牙齿会变得更暗或(和)更黄[2-3]；同时，性别和年龄的数据对人工牙的颜色、大小、形态的选择也具有一定参考作用。

在本次调查中，所有工作授权书都记录了患者姓名，而性别、年龄、联系电话的填写率，A组要比B、C组高，A组高的原因可能在于医院的级别高，医疗人员的素质水平高，对专业的认识比较深，从思想上认识到了患者的基本信息情况对义齿制作的重要性；而B、C组的医院可能在认识上不及A组的医疗人员，过于依赖送件人员的服务，而忽视患者基本信息填写的重要性。结合返工率分析可知：越重视义齿工作授权书填写情况的组别，义齿的返工率越低；这从侧面反映了义齿的制作和修复佩戴效果更好。

3.2 设计要求

3.2.1 咬合记录 在调查中， A组关于咬合关系的填写率要高于B、C组，这与医院医生的认识程度和医生对送件人员的依赖性有关。另外，可能是由于修复体的类型不同而导致差别，或者部分活动义齿存在很好的咬合关系的情况下，不需要咬合的记录。很多临床医生会忽视咬合关系的记录，这样试戴会增加临床操作时间，也造成患者对医生的不信任，同时，不良咬合关系的修复体会对患者的健康造成严重后果，导致颞下颌关节疾病的发生[4]；有咬合记录的义齿试戴会更加的顺利，缩短了临床操作时间。

3.2.2 设计图的绘制或 牙合 支托、卡环的设计 在本次调查中，设计图的绘制或 牙合 支托、卡环的设计的记录情况，A组要略好于B、C组。可能是因为A组医院的医师考虑到设计图的绘制或 牙合 支托、卡环的设计是影响活动义齿的稳定和功能的重要因素之一，他们的专业素质更高，能够很好地完成义齿的设计，而其他两组的医生对设计图所表达传递的信息的重要性没有充分的认识，或者没有很好地掌握义齿设计方案而过分依赖技师，当然有的技师在得不到医生设计方案的条件下，会根据自己的经验去制作或者会返回给医生，这样就会造成医-技-患三者的不协调[5]。

医师应根据患者的实际要求，结合美观、功能和口腔清洁等方面考虑设计图的绘制或 牙合 支托、卡环的设计类型的选择：在前牙区考虑美观，选择隐形义齿或者设计美观卡环[6]、悬锁卡环[7]；在后牙区对美观要求不高，选择满足功能和义齿稳定性需要的类型。医生还要从生物相容性、机械性能和美观舒适等方面考虑，选择合适的制作支架或基托的材料，并记录于工作授权书中，这样可以提高患者的满意度；而研究显示，患者对义齿的满意度受客观方面及主观方面的综合因素影响[8]。

3.2.3 基托的设计 基托的设计的填写率是本次调查中比较高的，其中A组普遍要好于B、C组。其原因可能是A组医院对基托的设计更为看重。义齿基托的伸展范围与患者在咀嚼功能和稳固方面的满意度相关, 在不妨碍周围组织功能活动的前提下基托应充分伸展，以达到良好的固位[9]，所以需要重视。

3.2.4 人工牙的设计 人工牙的选择应符合以下基本原则：在形状、大小和颜色等方面与口腔中余留的天然牙相似、与邻牙相协调、与对侧同名牙对称、与面部器官相协调，以恢复外在的静态美和动态美[10]。人工牙的外形和性能与自己的或理想的天然牙相像，不易被识别出，这才是仿真制作的高标准[11]。因人而异地体现个性美，前牙的排列非常关键，要求选牙和排牙能体现患者的性别、年龄、面形和性格的特征[12]。在1987年 Pripodaki提出个性修复是医患双方在较高审美层次上的结合，个性修复是美容修复的最高目标[13]。SPA(Sex、Personality、Age)排牙法的提出，使个性修复由理论阶段进入临床应用中，也是“多样统一”美学法则的体现[10]。

3.3 其他 工作授权书只有医生本人授权签字才能使双方的权责受到法律法规的保护，成品出件时间代表着受托方履行加工责任的期限。医生忽略授权签字就将使工作授权无法正常生效；没有注明出件时间将有可能导致义齿加工时间延误，这些都是引起医患纠纷的导火索。

我们可以从以下几点来提高患者对修复体的满意度：(1)医生详细记录患者各方面的信息，如患者修复前的旧义齿、修复前的照片、个性化排牙的要求等等；(2)加工中心在收到定制式活动义齿工作授权书的同时，检查工作授权书对应的模型情况并进行登记，对有疑问的模型要及时和医生联系、交流；(3)应该加强对口腔知识的宣教，让患者认识到保留余留牙的有利观念[14]。

工作授权书是医技信息传递的重要工具。清楚明确的工作授权可以有效避免因医技间信息传递不当、失真或无法传递等原因而引起医技双方互相指责、互相贬低、工作质量下降等现象[2]。本调查的目的是了解各级医院医生对于工作授权书中各个项目的填写情况，为今后进一步地增强医技间相互交流提供重要依据。

尽管早在30年前就已经有学者提出修复体制作过程中医技缺乏交流[15]，这一问题至今仍在世界范围内广泛存在[16-18]，Tulbah等[19]针对当地牙医及技师有关固定义齿的工作授权书进行研究，发现两者之间缺乏沟通。我国亦不例外，2009年冯晋等[20]研究2 317例固定义齿授权书情况得出“有待加强医技之间沟通交流”的结论。

综上所述，目前我国医技关系的现状更以“医技关系障碍”为主要特征，他既表现在医技双方的思想认识上，也表现在具体的专业协作中。医技关系障碍严重影响了正常的义齿生产和临床医疗服务，在目前大的医疗环境条件下，急需探讨解决[2]。今后在工作中还需要继续加强医技交流，提倡医技相互交流学习，协同合作，这样才能达到改善医技关系，满足患者所需，提高我国口腔修复水平的目的。