内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液患者围术期的护理体会

范 婕 赵春娇 唐雅静 邓敏芳

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

胸腔积液是呼吸内科的常见疾病，临床上多采用胸腔积液常规、微生物学、生化、细胞学等实验室检查结果及经皮胸膜活检进行病因学诊断[1]，但少部分患者仍难以作出准确的诊断，即不明原因胸腔积液。内科胸腔镜不仅能直接观察到胸膜及胸腔内的病变，而且可以进行直视活检, 极大地提高了不明原因胸腔积液的诊断率。但是，内科胸腔镜手术属于侵入性操作，患者受到多方面因素的影响，易产生排斥心理，此类患者往往需要高水平的护理[2]。目前，内科胸腔镜已成为胸膜疾病诊疗中常用的技术。不同原因引起的胸腔积液因胸腔情况不同，手术过程中存在一定的风险，因此，胸腔积液患者围术期护理极其重要[3]。只有做好充分的术前准备、术中密切配合、术后严密观察和精心护理，才能取得满意的护理效果[4]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为2018年7月至2019年3月在我院呼吸内科接受内科胸腔镜手术的60例患者，其中男27例,女33例，年龄55～85(65.23±10.80)岁；胸痛20例，胸闷15例，呼吸困难14例，咳嗽11例；左侧胸腔积液21例，右侧胸腔积液39例；积液外观为血性者31例(51.67%)，黄色者22例(36.67%)，浑浊者5例(8.33%)，其余情况2例(3.33%)。患者均行常规辅助检查(包括胸腔积液常规、X射线、CT、B超检查)，但均未能确诊，需内科胸腔镜手术进一步明确诊断。

1.2 方法 手术均在内科胸腔镜室进行，患者术前8～12 h 禁食，4～6 h禁水。协助患者取健侧卧位，切口通常在腋中线侧胸壁第5～7肋间。进行皮肤消毒后，铺孔巾，在穿刺部位给予2%利多卡因10 mL逐层浸润麻醉，直至注射针进入胸腔回抽出气体为止。切开皮肤2 cm，用血管钳钝性分离皮下各层组织，将trocar垂直置入胸膜腔后拔出管芯。将胸腔镜从trocar置入胸膜腔，按前-上-后-侧-下的顺序，最大限度地暴露观察部位，对可疑病灶应在采集图片后用活检钳取5～8块标本送病理检查，术毕给予胸腔闭式引流。检查结束后确定患者完全清醒、对答切题、生命体征平稳后，医护人员护送患者返回病房。

1.3结果本组60例患者中，55例经病理学确诊，确诊率为91.67%，其中28例为转移性腺癌，10例表现为弥漫性灰白色结节的结核病，17例胸膜间皮瘤，其余5例出现慢性炎症。

2 护 理

2.1 术前护理 (1)心理护理：术前患者往往会出现焦虑不安、失眠等不良情绪，需要得到有效的心理疏导[5]。术前1 d由胸腔镜手术护士将检查的目的、意义、过程、注意事项，以及术后可能出现的并发症如疼痛、发热、如何保护引流管、避免引流管折断和堵塞等向患者耐心讲解，并询问有无相关过敏史及禁忌证，主动、细致地解答患者及家属的疑问，消除其紧张恐惧的心理。告知术前禁食、禁饮，指导患者术中配合方法，说明主动配合的重要性，增强患者信心，减轻患者的痛苦。(2)呼吸训练及体位指导：术前指导并教会患者正确的呼吸肌锻炼方式及有效咳嗽方法，有利于减少术后并发症，促进术后早日康复[6]。为防止术后患者因伤口疼痛而不愿意学习咳嗽方法及呼吸功能锻炼，需向患者及家属说明呼吸肌锻炼的益处，如促进残余气体排出，促使肺复张，缩短引流管留置时间，从而减少术后并发症的发生。术前指导患者进行体位训练，防止患者在手术过程中因无法忍受长时间的固定体位而影响手术效果。

2.2 术中护理 (1)建立静脉通道，术中密切观察患者生命体征、神志的变化，给予患者持续心电监护，予吸入氧气2～3 L/min；术中要求患者长时间保持同一姿势，术前协助患者取健侧卧位，腰部垫翻身枕头，使躯体与枕头、枕头与床栏贴合好，借助床栏支撑的作用，使患者保持舒适；予患者胸前垫一大小适宜的软枕，患侧上肢曲肘上举垫于软枕上，健侧手臂自然放松，患侧下肢体屈曲并在腿下垫软枕，健侧下肢伸直，以舒适为宜；头部用床旁支架将孔巾撑起，利于患者呼吸，同时注意保暖。(2)病情观察：术中可适当与患者进行语言沟通，了解患者舒适度，分散其注意力，减轻疼痛。发现血压及血氧饱和度下降等情况要及时报告并处理。手术过程严格执行无菌操作，调节适宜的负压吸引力，保持负压吸引通畅，注意观察胸腔积液的性状、颜色、量并记录。观察术中出血情况，必要时立即用盐酸肾上腺素注射液局部止血，同时注意患者生命体征的变化，术中协助医生留取标本。

2.3 术后护理

2.3.1 基础护理 观察患者生命体征变化，继续给予心电、血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予1～2 L/min氧气吸入。患者生命体征平稳后予半卧位，鼓励并指导患者进行有效咳嗽，同时注意协助其排痰，及时督促其进行呼吸肌锻炼，有助于患者体内积液、积气的排出，使胸膜腔负压尽快恢复。术后12 h内嘱患者卧床休息，24 h后鼓励患者下床活动，以降低术后并发症的发生率。责任护士要注意询问切口疼痛情况，密切观察切口感染情况及引流管通畅度，及时向患者及家属反馈。

2.3.2 胸腔闭式引流管的护理 此项内容为内科胸腔镜手术后护理的重点。(1)严密观察引流管的置管刻度，保持引流管畅通并与水封瓶连接完好，使用3 M加压固定胶带双高举平台法固定，变换体位及下床活动时妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、折叠。(2)为防止逆流而引起的感染，水封瓶于任何情况下都应低于患者胸腔，患者卧床时水封瓶应置于地面或挂于床底，患者下床活动时水封瓶应低于引流口40～60 cm。(3)观察引流管水柱波动情况，并准确记录引流液的颜色、性状、量。应根据患者引流液情况及时更换水封瓶，每天至少1次。(4)切口应保持干燥，每3 d更换敷料1次，或根据具体情况随时更换。以导管为中心由内向外，用复合碘皮肤消毒液消毒。(5)若发生引流管滑脱，应立即用手捏紧切口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布加压覆盖，报告医生并协助其进一步处理。若发生引流管连接处脱落或破损，立即双钳夹闭胸腔导管，更换整个无菌装置。

2.3.3 并发症的观察及护理 (1)疼痛：麻醉药物作用消失后，患者切口会表现有不同程度的疼痛，责任护士应告知患者及家属引起疼痛的原因，并指导其通过看书、听音乐等方式分散注意力；翻身及咳嗽时用手固定引流管帮助减轻疼痛，必要时可予止痛药。60例中，发生术后疼痛10例，术后1～3 d缓解，3～7 d消失。(2)出血：术后需观察生命体征变化，每小时巡视患者1次，注意观察切口敷料及引流管旁有无渗血、渗液，观察引流量、颜色、性状。若出现出血量超过150 mL/h，连续3 h以上者，则为进行性血胸，应立即报告医生，及时处理。本组患者中，术后发生出血2例，出血量较少。(3)发热：术后2～3 d内由于炎症刺激或术后吸收，患者会有不同程度的发热，一般体温在37.5～38.0 ℃，以物理降温为主。嘱患者多饮水，必要时予补液抗炎处理，体温通常在3 d左右恢复正常。本组患者发生术后发热5例，通过酒精擦浴、冰袋冰敷等物理方法，体温均恢复正常。

3 总 结

内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断具有显著优势，但其术后并发症是影响治疗效果的关键因素，因此对围术期护理提出了更高的要求。与常规诊疗不同，胸腔镜手术前患者普遍存在紧张、恐惧、焦虑等情绪，担心术中及术后可能发生的各种意外情况及手术效果，影响患者的食欲及睡眠，进而影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后并发症的发生率[5]。罗惠玲等[7]研究表明，通过护理干预能降低胸腔镜手术治疗恶性胸腔镜积液患者的术后并发症，并缩短患者康复时间。

笔者将优质护理服务理念运用到内科胸腔镜手术患者的护理工作中，实施心理、锻炼、病情观察、健康指导等多方面的综合性护理，在手术前给予患者足够的信心、安全感、满足感，为手术的顺利进行创造了优良的条件，患者能积极主动配合手术，手术后主动进行康复锻炼，加快了患者的康复。优质的护理在减少患者手术不良反应的同时，也提高了患者的生理舒适度。作为配合手术的护士不仅需要进行充分的术前准备，术中密切配合，熟练掌握手术操作过程，而且要严格配合手术医生执行无菌操作，术后病房护士要严密观察病情，及时发现异常情况并进行干预，早期督促患者进行呼吸训练，促进肺复张，减少置管时间，使患者早日康复，从而取得满意的护理效果。