犬膝关节病变的X线影像评估

吴楚琳,谢富强,叶晓敏

(1.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193;2.河南牧业经济学院,河南 郑州 450046)

在兽医临床上造成犬后肢跛行的原因很多,其中膝关节由于负重大、结构复杂,易受伤,其病变是导致后肢跛行的常见原因。在进行犬膝关节病变的排查和诊断评估时,仅凭症状及临床检查很难作出全面诊断,X线拍摄将为兽医师取得更多的诊断证据。本试验对表现后肢跛行且X线片存在膝关节异常的患犬进行归纳研究,对膝关节X线影像进行分析判读以总结分析出各类膝关节病变的临床发生情况及所表现的X线征象。同时就患犬年龄、体型、性别、临床检查结果等进行对比及统计分析,探讨X线技术检查犬膝关节病变的诊断价值,为兽医临床诊治提供相关的影像学支持。

1 材料与方法

1.1 试验动物 2016年11月至2017年4月期间,因犬后肢跛行来中国农业大学动物医院就诊并进行膝关节摄片的患犬共190例。患犬年龄在3月龄至204月龄不等;其中雌性犬71例,雄性犬119例;小型犬113例、中型犬37例、大型犬40例。

1.2 试验器材及方法 对符合试验条件的患犬进行信息登记,记录年龄、性别、品种及体重。问诊患犬的病史及病程,观察其步态、姿势及跛行程度,随后进行相应的临床检查。每个病例均拍摄膝关节X线片,使用西班牙Sedecal公司的MELODY PREMIUM DR X线摄影装置,根据患犬体型选择投照条件,本试验中投照条件为46～60 Kv;8～12.5 mAs;FFD=100 cm。X线影像要求曝光适当、对比明显,骨小梁清晰可见。最后收集并录入符合条件病例的膝关节X线片及病例信息。

1.3 数据处理 离散型数据使用t检验和F检验,对分类型数据使用卡方检验,P＜0.01为差异极显着,0.01＜P＜0.05为差异显着,P＞0.05为差异不显着,对所有数据利用SPSS 22.0和Microsoft Office Excel 2013进行计算及图表与表格的绘制。

2 结果与分析

2.1 犬膝关节基本发病情况 膝关节病变包括关节骨对位不良、韧带损伤、骨关节炎、关节內骨折、肿瘤及骨软病。根据本试验中的膝关节X线片影像分析及判读结果,后肢跛行患犬出现膝关节病变共190例,其分布情況见表1。其中髌骨脱位发病率最高(44.5%),以髌骨内脱居多,占所有髌骨病例的91.4%;其次为韧带损伤(20.1%),主要为前十字韧带损伤。有19.1%的病例出现膝关节骨关节炎的X线征象,但从病史及检查结果未能追溯其原发病因,因此在本试验中归属为原发性骨关节炎。各类疾病的年龄和体型分布见表2和表3。

表1 犬X线片膝关节病变分布情况

表2 犬各种膝关节病变年龄分布情况/例

表3 犬各类膝关节病变体型分布情况/例

试验中190例患犬体型分布如表3,其中小型犬以泰迪犬为主,其次为博美犬和比熊犬;中型犬以松狮犬、柯基犬为主,大型犬以金毛猎犬、拉布拉多犬及德国牧羊犬为主。在本试验中,出现后肢跛行的小型犬中最常见的膝关节病变为髌骨脱位;中大型犬以骨关节炎更为常见。

2.2 膝关节疾病分类及典型X线征象

2.2.1 髌骨脱位 本试验93例髌骨脱位患犬中髌骨内脱占91.4%(见表4),其中小型犬病例则占80.6%(见表3)。

表4 髌骨脱位病例分类情况

患犬膝关节X线正位片通常显示髌骨位于滑车的内侧或外侧;侧位片可能显示髌骨与股骨髁重叠;若拍摄股骨远端滑车屈曲的膝关节轴位片,则可显示滑车沟变浅,髌骨位于滑车沟外。应注意的是,因摆位过程中可能使脱位的髌骨暂时复位,髌骨脱位不能仅用X线拍片进行诊断,而需结合触诊结果来确诊,并对脱位之严重程度进行分级。髌骨脱位病程久者常出现继发性退行性关节病变特征,本试验中髌骨脱位继发骨性关节炎共25例(25/93),X线影像可见滑车嵴、胫骨平台有骨赘生成,以及髌骨远端起止点病。而严重的脱位将有可能导致骨骼畸形,严重髌骨内脱导致的骨骼异常最常见为胫骨粗隆向内移位(如图1a)。还可见股骨向外侧扭转、股骨内侧髁发育不良、胫骨扭转。

2.2.2 韧带损伤 在膝关节中前后十字韧带、内外侧副韧带和膝韧带是涉及膝关节稳定性的重要解剖结构,其中以前十字韧带最易损伤。本试验中42例膝关节韧带损伤中有39例为前十字韧带损伤,引起患犬后肢跛行、关节肿胀、关节结构不稳定或疼痛,其中部分病例并发半月板损伤。

图1 犬髌骨脱位X线片

前十字韧带断裂的X线影像的标志性特征是,在标准的侧位片中看到前抽屉征(见图2),即胫骨相对于股骨髁出现向前方的位移,但有时需要加拍应力位或对患犬进行镇定拍摄才能更好地进行评估。其他常见X线征象包括关节积液、胫骨坪角增大、胫骨粗隆及胫骨的内外侧髁出现骨赘等。相较其他膝关节病变,试验中有71.4%的韧带损伤病例更常伴有关节积液,X线片可见关节腔密度升高、脂肪垫受压前移、筋膜后缘向背侧后移的关节积液征象(见图3)。

图2 右前十字韧带断裂的4岁雄性泰迪犬的膝关节侧位片,前抽屜征明显

2.2.3 关节内骨折 膝关节内骨折包括髌骨骨折、股骨远端、胫骨和腓骨近端的生长板骨折,多由外伤引起。其中生长板骨折发生于未成年动物软骨生长板,多为胫骨平台或胫骨粗隆生长板撕脱性骨折。本试验10例膝关节骨折中均为幼年犬发生生长板骨折(见图4及图5),均与外伤或过度受力有关。X线影像中可见软组织肿胀,关节腔积液及生长板处间隙增大、缩小或不均匀。

图3 左前十字韧带断裂的11岁雌性哈士奇犬的膝关节侧位片,可见关节腔积液

图4 胫骨粗隆撕脱性骨折的4月龄雌性恶霸犬的膝关节侧位片

图5 股骨远端骨折的8月龄雄性泰迪犬的膝关节侧位片

2.2.4 膝关节肿瘤 膝关节原发性骨肿瘤主要由骨细胞癌变而成,软组织来源肿瘤也可转移至关节中,多发生于股骨远端或胫骨近端。本试验膝关节肿瘤X线片上均出现骨破坏征像(见图6),部分病例在肿瘤灶和正常骨之间可见过渡区,又或软骨下骨骨皮质呈虫蚀样骨溶解,干骺端失去骨小梁结构。关节腔密度升常、周围软组织肿胀。也可见明显的放射状或不规则的骨膜反应(见图7)。其中骨肉瘤表现为侵袭性病变影像及明显的骨膜增生;软组织瘤的X线影像通常表现为骨质的破坏和吸收,骨增生的迹象较少。

图6 左膝关节软组织肿瘤的5岁雄性金毛的膝关节侧位片

图7 右膝关节侵袭性病变的11岁雄性杜宾犬的膝关节侧位片

2.2.5 膝关节骨关节炎 骨关节炎可分成原发性骨关节炎和继发性骨关节炎,其中膝关节骨关节炎除了因年老关节软骨出现退行性改变的原发性病因外,常继发于其他导致关节不稳性增加或改变应力的膝关节病变,如十字韧带断裂、髌骨脱位、骨折等。在本试验的83例膝关节骨关节炎中,继发性骨关节炎为43例,占51.8%(43/83)。各类膝关节病变中均有部分病例出现继发性骨关节炎(见图8、图9),具体情況见表5。

表5 膝关节病变与骨关节炎

图8 患有原发性骨关节炎的11岁雄性鹿犬的正位片

图9 患有双侧髌骨內脱继发骨关节炎的9岁雄性蝴蝶犬的正位片

膝关节的骨赘一般首先出现在股骨滑车脊的近端及远端终点,其次是髌骨、伸肌窝,再次是股骨上髁、胫骨近端、内外侧籽骨和绯肠豆。骨关节炎也可导致关节积液和滑膜增厚,在后期软骨下骨更可逐渐发展出小型的软骨下囊肿,出现局灶性的圆形低密度区域。而膝关节骨关节炎中关节间隙出现明显的变窄则较为少见。随着病情的发展,膝关节逐渐出现内翻或外翻畸形,关节骨缘增大,触诊时关节活动性减少。

3 讨论

本试验结果表明,髌骨脱位和前十字韧带断裂是犬最常见的两大膝关节病变。其中髌骨脱位更为多发,有调查发现,髌骨脱位多发于无创伤史的幼年动物,目前认为是一种先天性疾病,多与遗传性膝关节解剖学异常相关[1-2]。本试验的统计数据也显示,后肢跛行的幼年犬中出现膝关节病变大多数为髌骨脱位。大量研究显示,髌骨内脱较外脱常见,前者约占所有犬髌骨脱位病例的75% ～80%[3],且以博美犬、约克夏犬等小型犬好发[4]。

前十字韧带断裂的诊断应结合临床症状与触诊结果,在进行前抽屉试验或胫骨加压试验时可明確诊断患犬是否出现前十字韧带损伤,X线检查是重要的辅助诊断。在本试验39例前十字韧带断裂病例中,对患犬膝关节进行临床检查的阳性率为94.9%,而X线检查的阳性率为89.7%。前十字韧带断裂的X线诊断一般以侧位片为准,其标志性的X线特征是在标准的侧位片中看到胫骨相对于股骨髁出现向前位移,但有时需要加拍应力位或对患犬进行镇定拍摄才能更好地进行评估。其他常见X线征象包括关节积液、胫骨坪角增大[5]。

骨关节炎通常能看到骨赘生成和骨质增生,其发生可能继发于其他膝关节病变。膝关节的骨增生一般首先出现在股骨滑车脊的近端及远端终点,然后是髌骨、伸肌窝,随后是股骨上髁、胫骨近端、内外侧籽骨和绯肠豆[6-7]。生长板骨折除可见相应的X线征像外,多根据患犬生长板愈合情況作出判断;骨肿瘤可见侵袭性病变,并需结合患犬年龄及体况进行考虑。

髌骨脱位、前十字韧带断裂及骨关节炎由于大多能出现明显的骨骼形态或位置改变,大多数时候能以X线直接诊断;而半月板等软组织损伤并不能表现在膝关节X线片上。本试验中有3例前十字韧带断裂并发半月板损伤、1例疑似股骨內侧髁OCD均不能通过X线确诊。另外,各种膝关节病变的X线征像中常见关节积液,在鉴别诊断时缺乏特异性,此时仅拍摄X线片的作用有限,需通过其他检查方法来确定膝关节产生积液的原因。在某些情形下,进行X线检查实际上是评估膝关节是否出现退化或畸形,因此应注意在进行膝关节X线片判读时,都应配合对患犬膝关节的触诊检查综合考虑,以评估是否需要进一步检查以寻求更多的诊断依据。

老年动物虽容易发生原发性骨关节炎,但在犬猫,继发性骨关节炎则更常见。膝关节继发性骨关节炎在幼年犬中多继发于先天性髌骨脱位,而前十字韧带撕裂、骨折等造成膝关节不稳定也会导致骨关节炎的发生,一般病程越长越易继发骨关节炎。临床诊断上拍摄X线片能对骨质增生及骨关节炎的严重程度作出评估,但其與症状及跛行程度并不一定相符。

膝关节骨折在进行X线诊断时应注意与幼年犬生长板未愈合相区别,可拍摄对侧健肢X线片进行比较。犬股骨髁生长板在犬3月龄时已经基本愈合,胫骨粗隆骨骺端生长板愈合时间在6～8月龄,胫骨粗隆骨干生长板则在8～12月龄才基本愈合[7]。另外,生长板受损可能导致幼年犬骨骺部分或完全提早愈合而在后期出现骨骼畸形。

膝关节相关的恶性肿瘤也大多出现在老年犬,患犬多表现跛行或局部肢体肿胀,较常见的种类为骨肉瘤、滑膜肉瘤、软骨肉瘤等,大多在晚期时能在X线片上出现侵袭性病变的影像。但仅靠X线难以确诊该病变为何种肿瘤,仍需透过活检及组织病理学才能确诊。