针刀治疗对早中期股骨头缺血性坏死之髋关节功能影响的临床研究*

申意伟，徐西林，张晓峰，吕 航，谢欣昇，李 雪，于长岁，房祥春，贺雪峰

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

股骨头坏死是一种多因素所致的骨坏死性疾病[1]，主要影响年轻人，临床由创伤、皮质类固醇激素和酒精所致者多见[2]，进行性加重。其特征在于骨组织细胞坏死及凋亡，终导致股骨头部塌陷，随着覆盖股骨头的软骨损伤，关节面失去光滑，继发髋关节骨性关节炎。当疾病进展到临床症状明显时，多是预示股骨头已经病变严重，治疗棘手。早期治疗旨在延缓病程，防治塌陷，最大限度保留髋部功能，延缓髋关节病理进展，缓解髋关节疼痛和功能障碍，改善生存质量，至关重要[3-4]。本研究探讨了针刀髋周松解术对早中期髋关节功能的影响，取得了较好的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取于黑龙江中医药大学附属第二医院治疗的Charnley A型早中期股骨头缺血性坏死患者111例，随机分组，针刀组55例，针刺组56例。分期标准按国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)I～II期纳入，纳入治疗前对患髋屈、伸、外展、内收、外旋、内旋活动角度测量，基本情况见表1。治疗前各组患者基本情况均无明显差异(P>0.05)。

组别例数年龄(岁)男/女(例)Ⅰ期/Ⅱ期(例)屈曲(°)背伸(°)外展(°)内收(°)外旋(°)内旋(°)针刀组5546.65±9.0232/2324/3189.05±5.028.01±3.1235.30±4.2115.21±3.2418.67±3.898.15±2.45针刺组5645.23±8.2335/2127/2988.45±4.578.41±3.2434.45±4.5815.26±3.4518.23±4.088.47±2.89P0.3880.6420.6290.5110.5090.3110.9370.5620.530

1.2 纳入标准

①患者一侧髋关节功能障碍，无其他影响行走能力的疾病;②年龄20～65岁，男女不限;③ARCO分期为I～II期;④符合股骨头坏死的诊断标准;⑤患者及家属知情并同意针刀治疗方案，签署书面知情同意。

1.3 排除标准

①不符合诊断标准;②不符合分期标准;③髋部或全身感染者;④基础疾病未得到有效控制，病情不稳定者;⑤失联、死亡或中途退出者;⑥存在心脑、肌肉等严重基础病者；⑦不同意治疗方案者。

1.4 诊断标准与分期

1.4.1 诊断标准 参照2012版《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》及日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准。①临床症状、体征和病史：以腹股沟处、臀部和大腿上部为主，功能受限，常有髋部外伤史、酗酒及皮质类固醇使用史；②髋核磁共振T1WI低信号带状或T2WI呈现双线征信号;③髋X-ray见囊变及新月征等;④髋CT扫描见硬化带、死骨、软骨下骨质不连续;⑤放射性核素扫描初期见灌注缺损表现；⑥坏死修复期示热区中有冷区;骨活检示骨髓坏死、骨细胞空陷窝数大于50%。符合以上两条或以上即可确诊股骨头坏死；除①外， ②、③、④、⑥中符合1条即可诊断。

1.4.2 ARCO分期 0期:只有活组织检査证实骨坏死;I期:ECT或MRI异常信号改变,髋X-ray、CT表现正常,依据MRI所见股骨头受累区又分I-A(股骨头受累<15%)、I-B(股骨头受累15%～30%)、I-C(股骨头受累>30%);II期:X线见骨质稀少、斑点、骨硬化、囊性变,无塌陷及髋臼改变,依据股骨头受累区分为II-A(股骨头受累<15%)、II-B(股骨头受累15%～30%)、II-C(股骨头受累>30%);III期:X线上出现新月征,分为III-A(股骨头受累<15%)、III-B(股骨头受累15%～30%)、III-C(股骨头受累>30%);IV期:X线平片见股骨头畸形，关节间隙及髋臼也显示异常。

2 治疗方法

治疗期间患者均给予三七活骨丸(院内制剂，批号20170401，三七、烫骨碎补、煅自然铜、土鳖虫、牛膝、苏木、木香、醋延胡索、桃仁、续断、炒神曲、醋龟甲、醋鳖甲)，6 g/丸，1丸/次，日3次口服。

2.1 体位

股前侧操作点选取仰卧位;股骨外侧操作点选取侧卧,患侧在上;股后侧点操作取俯卧位。

2.2 定点

股前侧治疗点:在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最明显点，针刀穿刺点在此点外侧2.5 cm和远侧2.5 cm处;股骨外侧治疗点:触摸到患者大转子,针刀穿刺点在大转子前下方;股后侧治疗点:股骨大粗隆中点与髂后下棘连线中外1/3交点处。

2.3 具体操作

针刀组：患者适宜体位,治疗区皮肤常规消毒，术者穿无菌手术衣，戴帽子、口罩及无菌手套，铺无菌洞巾，各点1%盐酸利多卡因注射液退出式麻醉每点约1 mL。针刀选0.8 mm×80 mm。股前侧治疗点针刀操作:针刀与皮肤成0°～45°，向内侧和近端刺入行局部切割松解手法，送入5～6 cm;股骨外侧治疗点:针刀与股部皮肤成0°～45°，根据患者具体形体的大小，送入5～7 cm，将针刀贴近骨质表面内侧和近侧方向刺入，行切割松解手法；股后侧治疗点:针刀与皮肤成0°～30°夹角进针，行切割松解手法，送入4～6 cm。(初学操作者宜在X线导引下操作，针尖不宜进入关节腔，注意避让重要神经血管)。

针刺组：患者适宜体位,治疗区皮肤常规消毒。针灸针选0.35 mm×75 mm不锈钢毫针。股前侧治疗点取冲门穴，针尖垂直皮肤快速刺入，注意回避动脉;股骨外侧治疗点选取居髎穴，股后侧治疗点选取环跳穴。针尖垂直皮肤快速刺入，在保证患者得气前提下，刺入深度及方向尽可能与针刀组相同。先行轻插重提之泻法,待患者得气后,为加强刺激量,再行360°捻转泻法，以患者有强烈的酸胀感为度,得气后行手法30 s,刺激量以患者耐受为度。手法结束后留针25 min。

2.4 疗程与随访

针刀1次/5天，针刺1次/天，共30天。治疗期间嘱患者避免负重，局部手法按摩。随访全部病例，其中针刺组失去联系1例，针刀组中途退出者1例。

3 疗效评价

按Jaglal下肢测量评分(LEM)对髋关节功能治疗前后评分，采用视觉模拟定级(Visual Analogus Scale,VAS)评定法对治疗前后进行疼痛评分，参照髋关节置换术后Harris评分对治疗前后关节活动度进行评分。髋活动度评分由髋关节各向活动角度乘以相应系数。

4 统计分析

统计学分析采用IBM SPSS23统计软件进行统计学分析，其中计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 治疗前后髋关节活动度角度的变化情况比较

针刺组治疗前后髋部屈曲、背伸、外展、内收和内旋角度均无明显变化，差异无统计学意义(均P>0.05)，外旋功能明显改善，差异有显著统计学意义(P<0.05)；针刀组治疗前后髋部背伸、内收和内旋角度均无统计学差异(均P>0.05)，屈曲、外展和外旋角度明显改善，差异具有统计学差异(均P<0.05)。治疗后组间比较，针刀组较针刺组髋屈曲、外展和外旋角度明显改善(均P<0.05)。结果表明，针刺疗法可显著改善髋外旋功能；针刀治疗可显著改善髋部屈曲、外展和外旋功能。见表1～2。

组别例数屈曲背伸外展内收外旋内旋针刀组5592.56±6.659.12±4.2337.76±6.1516.19±3.7321.58±4.099.13±3.85针刺组5690.05±6.269.01±3.4535.34±6.0715.45±4.2319.75±5.079.07±3.12t2.0480.1522.0860.9712.0910.090P∗0.0430.8790.0390.3340.0390.928

5.2 治疗前后髋部活动度、LEM和VAS疼痛评分变化情况比较

针刺组治疗前后髋活动度和LEM评分，无明显变化(P分别为：0.582、0.340)，VAS评分明显改善，具有显著统计学差异(P=0.029)；针刀组治疗前后髋活动度、LEM 、VAS评分均显著改善，具有显著统计学差异(P分别为：0.000、0.000、0.000)。结果表明，针刺疗法可明显改善髋部VAS疼痛评分；针刀治疗可明显改善髋部活动度、VAS疼痛评分和LEM评分。治疗后，针刀组较针刺组髋活动度、LEM和VAS评分均明显改善(P分别为：0.023、0.039、0.040)，表明针刀疗法可显著改善髋部活动度、VAS疼痛评分和LEM评分。见表3。

表3 治疗前后髋部活动度、LEM和VAS疼痛评分变化比较

注：与针灸组比较，*P<0.05。

6 讨论

股骨头缺血性坏死属中医“骨蚀”等范畴[5]，多认为与股骨头血液运行障碍有关[6]。早期MRI不一定能发现异常影像，即使有髋部不适，因此建议定期复查，以防漏诊。针刺可缓解股骨头坏死所致疼痛症状，这与针刺止痛、改善代谢的机理密切相关[7-9]。早期阶段可行髓心减压治疗[10]，抗凝剂可以改善股骨头血液循环，对早期骨坏死起治疗作用，其机理与降低骨内压、恢复正常血液供应有关。股骨头坏死造成髋疼痛部位可分见于腹股沟处、膝部、大腿前侧、髋关节前侧、臀部、小腿、大转子、腰背部，临床应注意鉴别。疼痛导致髋关节功能受限与20余块髋部肌肉及筋膜生物力学失衡有一定关系，屈髋肌主要为强而有力的髂腰肌、缝匠肌；伸展肌主要有位于髋后部的臀大肌、半膜肌、股二头肌及半腱肌；内收肌主要是起于闭孔耻骨止于坐骨结节外面的闭孔外肌、耻骨肌、股薄肌、大收肌、短收肌和长收肌；外展肌肉主要是臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，前者止于大转子和关节囊，后者止于髂胫束，兼有内旋股骨功能；外旋肌肉主要是分别起自骶骨后、坐骨结节、闭孔膜后的梨状肌、股方肌、闭孔外肌和上下孖肌。针刀髋周松解对髋关节功能的改善，除与上述肌肉有关外还与关节囊、筋膜和韧带等触及松解有关[11-13]，针刀对这些软组织的刺激更强[14-15]。

股骨头坏死的发生发展与髋周生物力学失衡有关，髋关节周围软组织的松解和神经肌肉筋膜的触及，触发生物力学感应及影响骨和软骨细胞代谢，针刀对力学失衡调节有积极作用，进一步对股骨头组织细胞代谢有积极改善作用。针刀髋关节周围软组织松解术不仅对髋部生物力学失衡的恢复起一定作用，还可间接改善股骨头坏死处缺血缺氧的恶性循环，利于股骨头坏死处瘀滞之血及时排除。股骨头坏死与关节面下静脉回流障碍有关，吻合中医理论对股骨头坏死“瘀血不去，新血不生”之血瘀病机的认识[16]。供应股骨头的血管正是在髋周软组织之间走行，易因其瘢痕、粘连、挛缩等病理改变造成神经血管卡压征，造成股骨头动脉供应欠佳，静脉回流不畅，活血化瘀可改善股骨头坏死[17]。

本研究结果表明，针刀髋关节周围软组织松解可显著改善早中期股骨头坏死患者髋部功能活动，恢复髋周生物力学平衡，操作简单，患者依从性好,值得临床推广应用。