神经节段效应对泌尿生殖系统疾病取穴的影响初探*

郭珊珊

(山东省中医药研究院针灸研究所，山东 济南 250014)

现代研究证实，针刺可能通过神经反射机制影响肾小球的滤过率及抗利尿激素的分泌，调整膀胱的紧张度，调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能对泌尿生殖系统发挥调节作用[1]。为了对泌尿生殖系统适宜症针灸治疗方案的现有证据进行回顾，并整合最佳证据，探索现代科学意义上的针灸治病规律和机制[1]，对现代针灸学理论进行有力补充，笔者对现代文献的针刺效应规律进行了初步研究。

选取泌尿生殖系统疾病的针灸治疗优势病种(更年期综合征、功能性子宫出血、痛经、泌尿系结石及尿潴留)，运用临床流行病学和循证医学的方法对1911年至2016年收录于中国期刊全文数据库的临床文献进行分析，依照既定的纳入标准进行临床试验的鉴定和选择，以提取出CCT、RCT文献，统计整理符合纳入标准的文献的穴位使用频次、使用穴位的相关经脉归属、相关穴位的局部解剖特征，对针灸治疗适宜疾病的取穴规律进行初步研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象及文献来源

本次研究选用的文献检索数据为中国生物医学光盘数据库、中国知网、维普期刊数据库和万方数据库。

1.2 研究方法

为全面收集相关文献，我们在检索词中大范围进行搜索，将收集到的的文献再用人工阅读的方法，按照研究标准进行取舍。①一次检索主题词or关键词：相关西医、中医病名。②二次检索词：“针刺”“针灸”。“针刺or针灸or艾灸or放血疗法or自血疗法or拔罐or穴位埋线or耳穴or穴位注射or火针or皮肤针or埋针and病名”，模糊匹配，仅限于中英文。③检索日期自建库至2016年12月31日。④将所有检索到的文献题录导入NoteExpress2.0进行剔重后下载原文，按纳入、排除标准进行人工筛选。

1.3 研究标准

1.3.1 纳入标准 ①一般临床报道(无对照组的报道≥30例)；②临床评价研究(设有对照时治疗组≥20例)；③针刺、针灸、拔罐、皮肤针、刺络放血等《刺法灸法学》涉及的所有穴位刺激疗法的文献。

1.3.2 排除标准 ①动物实验、综述类；②验案、个案类报道类； ③推拿、针刀类的文献；④其他非临床疗效观察类；⑤病名不规范、诊断不明确或很难理解其所指的疾病；⑥国外文献。

1.4 文献处理方法

①依照既定的纳入标准进行文献录入；②统计整理符合纳入标准的文献的穴位使用频次；③统计整理使用穴位的相关经脉归属；④ 统计整理相关穴位的局部解剖特征；⑤对针灸治疗适宜疾病的取穴规律进行初步研究。

2 研究结果

2.1 针灸治疗相关适宜症的文献统计

通过对大量CCT、RCT文献的研究整理，认为：针灸对更年期综合征、功能性子宫出血、痛经、泌尿系结石及尿潴留等泌尿生殖系统疾病有很好的疗效。文献整理总病例数量超过5万例，其中痛经及尿潴留的文献及病例数量最多，涉及病例占到了总查阅文献病例的66.5%；涉及穴位数量最多的是尿潴留与更年期综合征，分别为162、134(个)。见表1。

表1 针灸治疗泌尿生殖系统疾病的文献统计

2.2 相关适宜症的高频穴位及经脉归属

经络实质研究一直被作为针灸现代化研究的核心[2]，上述优势病种的针灸均涉及至少8条以上正经，从经脉归属与病位的关系方面，并没有明显规律可循。关元、肾俞(下部胸髓节段支配区的穴位)、三阴交(腰骶髓节段支配区的穴位)、足三里(腰骶髓节段支配区的穴位)都起着非常重要的作用，都处于本系统相关的神经节段，频次较高的其余大部分穴位也都与疾病相关脏器所属神经节段相近或相同。见表2。

表2 泌尿生殖系统病经脉归属及高频穴位分析

2.3 相关高频穴位的神经节段比较

表3所述泌尿生殖系统疾病中，94%的高频穴位都与所在病位处于相同或相近的神经节段区。而少数处于较远端的神经节段区穴位仅占6%。

2.4 相关疾病的高频穴位归经及神经节段归属

2.4.1 更年期综合征的高频穴位归经及神经节段归属 卵巢由肾丛、肠系膜神经丛构成，与卵巢动脉伴行，卵巢-子宫主要接受来自T10～L1交感神经及S2～S4的骶髓副交感神经支配，卵巢功能减退是更年期综合征的主因[3]。而通过对115 篇更年期综合征的文献整理[4]，发现针灸本病共涉及134个穴位，这些穴位散在分布于10条经脉上,见表1、2、4。前10位的高频穴位中以膀胱经为主，并且其中80%的穴位分布在与卵巢处于相同或相近的节段支配区，这种联系也奠定了太溪、太冲、三阴交、足三里(腰骶髓节段支配区)及针刺关元、肝俞、肾俞、脾俞(下部胸髓节段支配区)治疗更年期综合征的生理学基础。

表3 针灸常见泌尿、生殖系统病高频穴位比较

表4 更年期综合征高频穴位的归经及神经节段归属

2.4.2 功能性子宫出血的高频穴位归经及神经节段归属 功能性子宫出血，是指由丘脑下部-垂体-卵巢轴的调节反馈功能失调而发生的非行经期间阴道异常出血。通过对相关文献统计可以得知[5],纳入的46篇相关文献中，针灸治疗本病共涉及散在于12条经脉的55个穴位,见表1、2、5。使用频次居前10的穴位中有8个分布在与卵巢处于相同的节段支配区，其中，关元、气海和中极位于下部胸髓节段支配区，三阴交、太冲、足三里、大墩和隐白位于腰骶髓节段支配区；2个穴位位于相近的节段支配区(肾俞、血海)。这一联系奠定了下部胸髓节段及腰骶髓节段支配区治疗功能性子宫出血的生理学基础。

表5 功能性子宫出血 高频穴位的归经及神经节段归属

2.4.3 痛经的高频穴位归经及神经节段归属 现代医学认为原发性痛经是由神经、精神、内分泌等多方面改变导致子宫平滑肌张力增高、子宫肌层血氧供应量减少、局部酸性代谢产物聚积引起的[6]。子宫平滑肌分布着来自T12～L1节段的交感神经及来自S2～4的副交感神经。通过对相关文献统计可以得知[7]，纳入的317篇文献中，针灸治疗痛经共涉及了 13条经脉的 101个穴位,见表1、2、6。较常用的这10个穴位均集中分布在T10～T12和L2～S2神经节段支配区内，这与以往的文献研究结果基本吻合。这些常用穴位与子宫之间的神经节段联系奠定了其治疗痛经的神经生理学基础。

表6 痛经高频穴位的归经及神经节段归属

2.4.4 泌尿系结石的高频穴位归经及神经节段归属 肾分布着来自T10～L1节段的交感神经，输尿管分布着来自T11～L2的交感神经。通过对相关文献统计可以得知[8]：41篇纳入文献中，针灸治疗泌尿系结石共涉及了8条经脉,表1、2、7。肾俞、三阴交等使用频次居前 10 位的穴位集中分布在T12～S2节段支配区内，这一联系奠定了上述节段神经支配区内的穴位可治疗泌尿系统结石的神经生物学基础。

2.4.5 尿潴留的高频穴位归经及神经节段归属 肾分布着来自T10～L1节段的交感神经，输尿管分布着来自T11～L2的交感神经。通过对253篇相关文献统计可以得知[9]，针灸治疗尿潴留共涉及了14条经脉的162个穴位，使用频次居前 10 位的穴位集中分布在第12胸髓节段到第2骶髓节段支配区内，而这一区域与尿潴留的发生部位具有密切的解剖生理学联系。见表1、2、8。

表7 泌尿系结石高频穴位的归经及神经节段归属

表8 尿潴留高频穴位的归经及神经节段归属

3 讨论

针灸现代化研究或现代针灸学研究，应当围绕临床疗效的提高、探索现代科学意义上的针灸治病规律和机制，构建现代科学背景下的针灸学理论体系，以更好地服务于临床[10]。针刺腧穴所产生的调节作用是十分复杂的，有观点认为：体表经穴和脏腑以神经节段支配，通过躯体神经和内脏神经联系成表里相关、内外统一的整体[9]。笔者认为针刺效应主要包括两大类[11]：①节段性效应：在一个原始体节内，由神经节段发出躯体神经和内脏神经，将二者连成一个整体。随着胚体的生长、分化，无论内脏器官、躯体皮节、肌节如何变位，神经根如何重排，机能上却仍然保持着节段性支配关系，针刺的Ⅰ类效应就是通过神经的节段性联系所产生的。②整体性效应：除了Ⅰ类效应外，针刺不同腧穴多能够产生全身性的镇痛效应，尽管这种广泛的镇痛效应具有不同程度的差异。这种效应主要是由针刺信号的复杂传导通路及高位中枢的超分节结构特点所决定的。针刺任何一个传统腧穴，这两类效应均同时产生，通常情况下，针刺某一腧穴时，分布在与该穴相同节段及临近节段内的组织器官所受到的针刺影响，往往是节段性效应与整体性效应的叠加。

根据上述研究结果可以得出如下结论：

①针灸常见疾病的治疗中存在着一定的问题，每种适宜症往往涉及几十个乃至上百个穴位，临床医生在具体选用穴位时常常缺乏规律性指导。②通过循证研究，常用穴位有94%与调节器官有密不可分的神经生物学联系，使用频次前10位的穴位多与相关神经节段之间具有密切的神经解剖及生理学联系。虽然穴位分布在不同的经脉、不同的部位，但是他们都与调节的疾病有着密切的神经生理学联系，也从一个侧面支持了针刺部位和痛源属于同节段或近节段的针刺效果较好，即“针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经节段支配区时能够获得更好疗效”的研究结论。③针灸治疗泌尿生殖系统的优势病种中，使用频次前10位中的少部分穴位与相关神经节段之间无密切的神经解剖及生理学联系，但这些穴位对于迷走神经或植物神经-内分泌-免疫系统的机能多具有较好的整体性调节作用。 针灸对泌尿生殖系统疾病(更年期综合征、功能性子宫出血、痛经、泌尿系结石及尿潴留)有良好的疗效，针刺的节段性效应及整体性效应可作为针灸取穴理论的有力补充。