针药结合治疗围绝经期肾阴虚型失眠临床研究*

王 勇，严江天

(1.湖北省武汉市蔡甸区人民医院，湖北 武汉 430100；2.湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心,湖北 武汉 430061)

失眠是睡眠启动和维持障碍，睡眠时间和(或)质量满足不了患者身体需求而使其日间生活和工作受到影响的一种病证，它是围绝经期妇女最常见的症状之一，女性在围绝经期及绝经后的失眠率可高达70%，为绝经前的1.3～1.6倍[1-2]。临床上镇静药物虽然起效快，但容易产生依赖性和耐受性，激素药物虽能改善失眠症状，但存在导致乳腺癌的风险，临床应用比较局限[3]。中医药以及针灸在治疗失眠的临床应用方面具有毒副作用小、无依赖性、患者依从性好的特点[4]，笔者临床研究中发现针药结合治疗围绝经期肾阴虚型失眠效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病源为2016年10月—2018年3月我院康复科门诊就诊的90例围绝经期失眠患者，按照患者来医院就诊顺序，查询随机数字表平均分成针药组、董氏奇穴组、左归丸组，对比3组患者平均病程及平均年龄，经统计分析无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基本资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 围绝经期 围绝经期综合征诊断参照《妇产科学》[5]：①年龄45～55岁；②月经周期不规律3个月或已停经；③潮热汗出，心悸、失眠多梦、急躁易怒、情绪异常等；④E2降低，FSH、LH升高。

1.2.2 失眠 失眠诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]：①入睡极度困难，睡眠不深，梦多，易早醒，且醒来之后不易再入睡，醒后有疲惫感，白天疲劳，困倦;②睡眠时间每天夜晚少于6 h，入睡时间大于30 min，每次醒过来时间大于30 min，每周至少发生3次，并持续1个月以上。

1.2.3 辨证标准 肾阴虚辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]：心悸心烦，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥；舌红少苔或无苔，脉细数。

1.3 纳入标准

①符合上述西医和中医诊断标准；②年龄45～55岁；③患者知情自愿参加本次临床研究。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②药物及其他原因导致的继发性失眠患者；③合并其他严重心脑血管疾病者；④正在接受其他药物治疗患者；⑤不能遵医嘱坚持治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

董氏奇穴组：董氏奇穴选穴：正会、镇静、天皇副、地皇及人皇[8]。正会穴：在头顶之正中央；镇静穴：在两眉头之间正中之上3分；天皇副穴(肾关)：在阴陵泉直下1寸5分，胫骨之内侧；地皇穴：在胫骨之内侧，距内踝骨7寸；人皇穴：在胫骨之内侧后缘，距内踝上3寸。患者仰卧位，穴位常规消毒，选用0.30 mm×40 mm一次性毫针，正会穴平刺15～20 mm，镇静穴提捏局部皮肤后由上向下平刺10～15 mm；天皇副穴和人皇穴直刺25～35 mm；地皇穴针与脚成45°斜刺35～40 mm。针刺得气后，10 min行针1次，留针30 min，每天1次，7次为1个疗程，连续治疗3个疗程。

左归丸组：熟地黄20 g，怀山药、川牛膝、山茱萸、枸杞子、菟丝子、炙龟板、鹿角胶各10 g，加水煎服，1剂/天，分早晚温服，连续服用21天。

针药结合组：同时进行董氏奇穴治疗和左归丸治疗。

2.2 观察指标

2.2.1 血清激素水平测定 全自动化学发光仪检测雌二醇(Estradiol，E2)、卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone，FSH)、黄体生成素(Luteinizing Hormone，LH)的含量。

2.2.2 PSQI 在治疗前后分别对各组患者计算匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和各项睡眠指标积分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率及日间功能障碍的评分。量表各项累积得分为PSQI总分，总分范围为0～15，得分越高表示睡眠质量越差[9]。

2.3 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[7]：①治愈：睡眠时间恢复，达到正常睡眠时间，夜间睡眠时间在6 h及以上；②显效：睡眠质量提高，睡眠时间明显增加，晚上睡眠能够持续到3 h以上；③有效：失眠症状减轻，但睡眠时间少于3 h；④无效：失眠症状无任何改善，或者加重。

总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2.4 统计处理

3 结果

3.1 3组激素水平比较

3组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组患者E2上升，FSH、LH下降，但3组治疗前后无统计学意义(P>0.05)，各组治疗后比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.2 3组治疗前后PSQI比较

3组治疗前睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍及总分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组分数均降低，和治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。针药组在改善睡眠质量、睡眠效率及总分优于董氏奇穴组(P<0.05)，在入睡时间、睡眠时间及总分优于左归丸组(P<0.05)。

针药组改善睡眠质量、睡眠效率优于董氏奇穴组(P<0.05)，董氏奇穴组在入睡时间、睡眠时间方面优于左归丸组(P<0.05)。见表3。

3.3 3组治疗前后疗效比较

针药组总有效率96.7%，董氏奇穴组总有效率86.7%，左归丸组总有效率80%，针药组与董氏奇穴组、左归丸组相比差异均有统计学意义(P<0.05)；而董氏奇穴组和左归丸组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组治疗前后激素水平

组别例数时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率日间功能障碍总分针药组30治疗前2.28±0.372.23±0.452.51±0.6342.21±0.432.32±0.5710.63±2.41治疗后0.89±0.83∗0.83±0.57∗1.58±0.55∗1.91±0.72∗1.93±0.86∗6.17±2.68∗董氏奇穴组30治疗前2.29±0.362.31±0.432.46±0.622.28±0.472.32±0.5410.38±2.38治疗后1.27±0.85∗Δ1.04±0.58∗1.63±0.56∗2.12±0.74∗Δ2.11±0.89∗8.78±2.67∗Δ左归丸组30治疗前2.35±0.362.19±0.452.53±0.682.34±0.512.29±0.5810.43±2.42治疗后1.05±0.82∗#1.79±0.57∗Δ#1.79±0.55∗Δ#1.97±0.69∗#1.97±0.82∗8.45±2.81∗Δ

注：与治疗前比较，*P<0.05；与针药组比较，ΔP<0.05；与董氏奇穴组比较，#P<0.05。

表4 3组治疗前后疗效比较 (例)

注：与针药组比较,△P<0.05;与左归丸组比较,□P>0.05。

4 讨论

进入围绝经期后女性卵巢功能逐渐下降，下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，雌激素和孕激素的含量在外周血中下降，临床表现以自主神经功能紊乱为主的症状，性激素水平异常是这个时期女性最显著的病理生理变化之一。围绝经期女性性激素的变化对失眠的影响作用是多方面的，实验研究显示雌激素在睡眠与觉醒中发挥着重要的调节作用，这可能与分布于睡眠觉醒相关核团的雌激素能调节多巴胺等神经递质有关，雌激素分泌减少，可导致FSH和LH代偿性分泌增加，FSH和LH对女性睡眠质量的影响可能是通过对E2水平的反馈性调节作用而发挥影响，E2水平降低改变了正常体温调节过程和昼夜节律变化，最终引起患者睡眠结构的改变，表现为浅睡眠增多、深睡眠减少、反复觉醒、睡眠效率下降等[10-11]。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)是于1989年由Buysse等编制的睡眠质量自评量表，PSQI提供了一个可靠、有效和标准化的睡眠质量衡量标准，多用于评定受试者近1月的睡眠质量[12-13]。

《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。女性进入围绝经期，肾气渐衰，天癸竭绝，冲任虚衰，再加素体经带胎产、虚劳内伤等因素，最终导致肾阴亏虚、阴阳失衡、月经失调而致绝经，生殖能力降低直至消失[14]。肾阴为一身之元阴，《景岳全书》：“五脏之阴气，非此不能滋”，因此肾阴亏虚，阳不得潜，精血无源以生，无力滋养脑窍，肾水不能涵养肝木，郁而化火，上扰心神。《素问·灵兰秘典论》有言:“心者，君主之官也，神明出焉”，心神被扰，令神无所守，遂诸症纷起，不寐乃生。

董氏奇穴是山东平度县董景昌先生家传绝学，理论渊源和《黄帝内经》一脉相承，临床更重实效性[15]。治疗时选取董氏奇穴正会、镇静及下三皇穴(天皇副、地皇、人皇)来治疗，正会位于巅顶，属督脉，中医经络学认为，督脉入络于脑，脑为元神之府，故此穴有平衡阴阳、镇静安神之功效[16]；镇静穴入胆、膀胱经，胆与肝相表里，膀胱与肾相表里，故该穴位不仅可补肾益精、调节肾水、清解心火，而且可以理气解郁、疏肝降火、安神宁志以治疗失眠[17]；下三皇穴由天皇副穴、地皇穴、人皇穴组成。天皇副穴是董氏奇穴治疗肾虚第一要穴，对肾虚引起的各种病证皆有疗效，具有益气健脾、补益肾气、脾肾双补的功效[18]；地皇穴和足太阴脾经漏谷穴位置一致，能健脾渗湿，主要治疗腹胀腹泻、小便不利；人皇穴和足太阴脾经三阴交穴位置一致，为足三阴经之交会穴，可同时调理肝脾肾三脏，具有补脾肾、理肝肾、滋阴养血、补肾益髓之功[19]，五穴相配，平衡阴阳，阴精既充，精神乃治。

由治疗结果可知，董氏奇穴及左归丸虽能下调围绝经期肾阴虚型失眠患者血清激素水平，但并无统计学意义,左归丸在改善睡眠质量、睡眠效率方面优势明显，而董氏奇穴在改善入睡时间、睡眠时间方面优势明显，两者结合治疗后患者PSQI评分有明显改善，可以实现优势互补，值得在临床上推广使用。