基于SP的案例教学法在“3+2”高职外科护理教学中的应用

2019-07-16韩慧慧赵春阳周淑萍

卫生职业教育 2019年15期

韩慧慧，王颖，赵春阳，周淑萍

(宁波卫生职业技术学院护理学院,浙江宁波 315100)

标准化病人(Standardized Patient,SP)是指经过标准化、系统化培训后,能以复制方式准确表现同真实病人近似情形的健康人,发挥模拟病人、评估者和教师3种功能,具有一致性、反复使用性和良好依从性等特点［1］。标准化病人分为职业SP和简易SP两类,简易SP中较多被提及的是教师SP(Teacher as Standardized Patient,TSP)和学生SP(Student as Standardized Patient,SSP)。SSP多是在校学生经严格训练考核合格后扮演病人,对其他学生进行技能训练及考核［2］。因“3+2”高职护理专业学生已经完成了临床实习,从中招募SSP会提高教学效果,节约成本,也有助于SSP知识的完善［3］,还可以活跃课堂气氛,调动学生积极性,加深学生对教学内容的理解。TSP是由具有丰富工作经验和教学经验的护理教师扮演病人,创设逼真的临床护理情景,对学生进行各项临床基本技能和综合能力训练考核［4］。因考虑到SSP年龄小,社会阅历少,灵活应变能力有限,对某种疾病表现不到位［2］,且本课程操作考核和病例考核设计的案例较多(共12个),在要求课堂教学与考核人员不重复的情况下,采用TSP进行考核。本研究在前期充分掌握“3+2”高职护理专业学生学情的基础上［5］,在案例教学中引入SP,结合很多研究［6-10］,选择临床沟通能力量表作为评价指标之一,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年3—7月,采用便利抽样法选择我院2017级“3+2”护理专业两个平行班的98名学生为研究对象,均为女性,年龄18～21岁,平均(18.89±0.75)岁,籍贯均为浙江省,均通过了护士执业资格考试。按班级将98名学生分为对照组(50名)和观察组(48名),两组性别、年龄、籍贯、前期课程及考核成绩等一般资料比较差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。所有学生对本研究均知情同意。

1.2 方法

对照组采用单纯案例教学法,即教师根据课堂教学目标和教学内容,选择一个具体案例,引导学生参与分析、讨论、表达等活动［11］,进行疾病讲解并对病人实施护理操作。观察组使用SSP扮演案例中的具体病人来实施教学和操作,具体如下。

1.2.1 选取教学内容通过分析和整合“3+2”高职外科护理教学内容,结合标准化病人特点,将教学内容分为实训教学和理论教学。其中实训内容包括普通引流管的护理、换药病人的护理、脑室引流的护理、胸腔闭式引流的护理4个项目,共6学时;理论内容包括腹外疝、脾破裂、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎、直肠癌、原发性肝癌、急性胆囊炎8种疾病病人的护理,共12学时。

1.2.2 护理标准化案例的编制根据临床实际情况,系统化设计临床案例。设计原则［6］:(1)体现护理学科专业特色:将护理程序引入病例,引导护生应用护理程序,并注重人文修养和有效沟通;(2)模拟临床情景:在真实病例基础上设置临床护理问题,考查综合能力,并要求环境、用物等与临床相似;(3)内容与形式凸显实用性:在遵循教学大纲的基础上,尽量接近临床实际。

1.2.3 招募和培训SSP 从2017级“3+2”护理专业学生中,通过志愿报名方式招聘SSP。纳入标准［12］:(1)护理理论基础扎实,成绩较好,在临床实习阶段表现优异,熟练掌握疾病症状和体征;(2)具有一定表演才能,能将临床病人的反应逼真地表现出来;(3)具备较强的语言表达和沟通应变能力;(4)有良好的奉献意识和依从性。教师择优录取,并对招募的学生进行培训。

1.2.4 教学过程(1)学生分组:将48名学生分成12组,每组4人,抽签决定要准备的案例分析任务。(2)课前一周,教师发放案例,学生通过查阅资料、讨论拟定解决问题的方案。(3)课堂实施:考虑到学生已经系统学习过外科护理内容,完成了8个月的临床实习,教师上课时用PPT简单讲授疾病内容并展示情景项目。SSP根据病例要求做准备,每组学生按照各自的任务对SSP 实施护理。结束后组织学生讨论、自评与互评,最后教师点评。

1.3 评价指标

1.3.1 操作考核由于考核时间和教师配置原因,各小组从手术室无菌准备、换药病人的护理、胸腔闭式引流病人的护理3个项目中抽1项进行考核,其中后两项使用TSP。TSP通过模拟不同病情变化,引导学生灵活运用知识、技能,学会多样化解决问题,并针对性地选择护理措施和个体化实施方法［13］。监考教师根据操作评分标准给出分数(总分100分),TSP根据评价表给出分数(总分60分),操作结束后学生给自己评分,并评价这一考核形式。

1.3.2 病例考核按小组进行考核,考核内容是从甲状腺癌、乳腺癌、腹外疝、腹部损伤、胃十二指肠溃疡、肠梗阻、急性阑尾炎、直肠癌、原发性肝癌、急性胆囊炎10种疾病的护理中抽选1项,成绩以监考教师评分(满分100分)、TSP评分(满分60分)来评价。

1.3.3 期末成绩采用闭卷笔试形式,试卷由学校从试题库中随机抽取,题型有选择、填空、名词解释、简答、案例分析,满分100分。

1.3.4 量表评价教学前后采用由杨芳宇等［14］编制的临床沟通能力量表,包括建立和谐关系、敏锐倾听、确认病人问题、共同参与、传递有效信息、验证感受6个维度28个条目。利用问卷星平台生成量表网页链接和二维码,并发放到学生QQ群和班级微信群。要求学生采用无记名方式填写,说明填写要求并强调不记入学习成绩,当场提交。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件,计量资料以(x±s)表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,采用χ2检验,以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组操作考核成绩比较(见表1)

表1 两组操作考核成绩比较(,分)

监考教师评分学生自评分TSP评分项目对照组(n=30)82.03±7.86 85.47±8.72 47.57±4.86 t值2.197 3.250 3.500 P值0.032 0.002 0.001 86.00±6.17 92.05±7.02 51.26±3.18观察组(n=31)

2.2 两组病例考核成绩比较(见表2)

表2 两组病例考核成绩比较(,分)

监考教师评分TSP评分项目对照组(n=50)82.94±9.70 48.38±3.60 t值-0.231 2.486 P值0.818 0.015 82.55±6.71 50.15±3.41观察组(n=48)

2.3 两组期末成绩比较

观察组和对照组期末成绩分别为(79.56±5.42)分、(76.02±6.13)分,两组比较差异有显著性(t=3.025,P=0.003)。

2.4 两组教学前后临床沟通能力比较(见表3)

3 讨论

3.1 在案例教学中使用SSP可提高学生操作考核成绩和期末成绩

结果显示,观察组操作考核成绩、TSP评分、学生自评分、期末成绩均高于对照组,差异均有显著性。教学中,典型案例症状由SSP表演出来,把抽象的内容形象化、具体化,学生接触的是鲜活的“病人”,在特定的情景中进行护理操作、分析问题、解决问题。这能增强学生责任感,使操作更加规范,同时会主动给予病人人文关怀,锻炼应变能力和健康教育能力,也增强了自信心,激发了学习兴趣,提高了期末成绩。

3.2 SSP在病例考核中的作用

在病例考核中,两组监考教师评分差异无显著性,有研究显示,SP的引入对理论知识的影响不明显［15］。TSP评分观察组高于对照组,差异有显著性。监考教师评分时侧重于学生知识点的掌握和对病人问题的解答,TSP评分时侧重于学生态度、沟通交流、人文关怀、应变能力等。说明在理论知识学习中SSP没有发挥很大的作用,分析原因:(1)课堂上SSP只演示某一疾病的2～4个护理问题,在病例考核中学生需要对病人进行整体护理;(2)课堂上使用SSP会占用一定的时间,有些知识点没有讲授到,要求学生自学,但没有追踪自学效果。

表3 两组教学前后临床沟通能力量表得分比较(,分)

注:t1、P1值:观察组与对照组教学前比较;t2、P2值:观察组与对照组教学后比较;t3、P3值:观察组教学前后比较;t4、P4值:对照组教学前后比较;*表示P＜0.05

观察组教学前对照组教学前观察组教学后对照组教学后t1值P1值t2值P2值t3值P3值t4值P4值组别总分79.48±10.96 80.32±12.00 85.85±13.09 80.84±11.75-0.362 0.718 1.977 0.049*2.587 0.011*0.219 0.827验证感受14.56±3.22 14.48±2.91 15.37±2.99 14.54±2.92 0.133 0.894 1.393 0.167 1.275 0.205 0.103 0.918共同参与9.81±1.54 9.80±1.92 11.21±2.04 10.22±1.71 0.036 0.972 2.604 0.011*3.782 0.000*1.157 0.250确认病人问题12.90±2.47 12.84±2.81 14.72±2.78 13.22±2.29 0.104 0.917 2.922 0.004*3.401 0.001*0.741 0.460传递有效信息9.69±1.76 9.38±1.93 10.76±2.11 9.94±2.22 0.823 0.412 1.867 0.065 2.695 0.008*1.347 0.181 16.52±2.35 16.92±2.91 16.70±3.14 16.00±3.09-0.749 0.456 1.111 0.269 0.316 0.752-1.533 0.128敏锐倾听16.00±3.23 16.90±3.35 17.10±3.21 16.92±3.04-1.354 0.179 0.279 0.781 1.667 0.099 0.031 0.975建立和谐关系

3.3 在案例教学中使用SP可提高学生沟通能力

教学后观察组临床沟通能力量表得分比教学前以及对照组高,差异有显著性,这与很多研究结果一致［16-18］,主要表现在确认病人问题和共同参与两个维度。确认病人问题是为满足病人对被接受和被重视的需要,包括不对病人进行价值判断、不急于下结论、重述谈话内容等行为;共同参与主要是为满足病人对公平的需求,包括给予病人足够的时间述说、对病人的疑问进行解释、允许病人自己提目标等［14］。说明在有SP参与的案例教学中,学生能给病人足够的时间诉说、重述谈话内容、不急于下结论、能对病人的疑问进行解释。

在传递有效信息这个维度,观察组教学后得分有所提高,但与对照组比较差异没有显著性。传递有效信息是为满足病人对获取信息的需要,包括提供适宜病人理解的信息、提供病人需要的信息。说明不论通过SP提出问题还是通过文字传递问题,学生在提供适宜病人理解和需要的信息方面差异不显著,这也能解释两组学生病例考核成绩差异无显著性。在建立和谐关系、敏锐倾听、验证感受3个维度,两组得分差异没有显著性。建立和谐关系主要是使病人避免紧张和害羞的心理并能开放性地交谈,包括用表情、声音、姿势等非语言行为表达关注、关心和响应。敏锐倾听主要是使病人感受到访谈者对谈话的关注,包括仔细倾听、开放性提问、观察病人的非语言信息等行为。验证感受是为满足病人对希望医务人员与其有相同感受的需求,包括澄清病人的理解、以理解为目的进行解释、谈话结束时给予总结性评价。分析原因:(1)学生事前知道SP要演绎疾病,没有关注到病人的心理活动,忽略了对病人的关注、关心和响应;(2)课堂时间有限,学生更关注问题而忽视了倾听,更注重解释问题而忽视了同理心;(3)SP倾向于把重点问题演出来,而没有更多的心理活动和对医护人员的关注、同理需求等。这些都需要引起重视和加强训练。