ICU护士层级培训体系的构建与实践*

2019-07-13吴晓英应文娟黄海星刘智利林晓丹

现代临床护理 2019年4期

吴晓英，应文娟，黄海星，刘智利，林晓丹

（1 汕头大学医学院护理系，广东汕头，515041；2 汕头大学医学院第一附属医院护理部，广东汕头，515000）

层级培训是将护理人员按学历、工作年限、职称、核心能力等不同进行层级划分，制订和实施不同形式和内容的培训模式［1］。通过层级培训提高ICU 护士的岗位胜任能力［1-4］。层级培训是建立ICU专科护理队伍的重要途径和方法［5］。目前，国内ICU护士层级培训的应用还处于探索阶段，尚未形成统一的层级培训体系；各层级核心能力要求不同和培训需求不同，国内培训满足不了不同层级护士能力发展个性化培训需求，同时不利于人才梯度培养发展和临床工作需求［5-7］。本研究基于德尔菲法构建不同层级ICU 护士培训体系，并探索临床应用的效果，为ICU 护士层级培训模式提供科学参考依据，以推进ICU 护士培训方式向精细化、专科化方向发展，促进国内ICU 专科护理事业的发展。

1 研究方法

1.1 文献查阅

2017年1月至3月搜索中国知网、万方数据库以ICU、护士、培训为关键词进行文献检索;在Pubmed数据库等以Intensive Care Units、Nurses、education 进行文献检索。查阅近5年相关中文文献共379 篇（其中与本研究密切相关的文献62篇），英文文献1879 篇（其中与本研究密切相关文献26 篇）。

1.2 培训体系框架的初步拟定

分析国内ICU 层级培训研究进展［8］，收集文献中ICU 护士培训指标。参考《专业护士核心能力建设指南》［9］，结合2016年8月至10月对广东省汕头市10所医院255 名ICU 护士专业实践能力现状调查结果［10］，初步筛选出ICU 护士各层级培训指标，包括一级指标5 项条目、二级指标19 项条目、三级指标75 项条目。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 专家的选择课题小组成员共5 名，包括硕士研究生导师2 名，护理硕士2 名，在读硕士1名。根据本课题研究目的，选取专家18 名，年龄35～50 岁，平均（41.50±4.23）岁；工作年限14～30年，平均（21.78±4.93）年；护理管理者4 名，临床护理专家14 名；均为高级职称；硕士5 名，本科13名。

1.3.2 编制专家函询表函询表分为3 个部分，第1 部分为前言，介绍本研究目的、相关的背景资料；第2 部分为专家基本信息，包括专家的一般情况（性别、年龄、工作单位等），以及对ICU 护士分层、各层级培训体系需求的熟悉程度；第3 部分为各层级ICU 护士培训条目咨询部分。本研究采用Likerts5 个等级，即非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分），确定各指标的重要性赋值，并设修改意见栏，专家可对条目进行补充和修改。

1.3.3 专家函询通过电子邮件的形式发放和回收问卷，要求专家在2 周内给予回复。第1 轮问卷回收后，根据筛选标准，对满足重要性赋值均数≥3.50 或变异系数＜0.25 的指标予以保留［11］，并结合专家意见，对原指标进行删除、修改合并及增加新指标，整理完成后在2 周内将意见反馈给专家。第2 轮咨询中，专家意见基本一致，结束函询。

1.4 实施培训

根据形成的培训体系，于2018年1月至11月对本院ICU 的N0～N3 层级62 名护士进行培训，其中N0 级24 名、N1 级27 名、N2 级3 名、N3 级8 名。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS20.0 软件进行统计学分析。专家积极系数由问卷回收率表示;专家权威程度由专家的权威系数表示;专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数表示。函询结果筛选需同时满足重要性赋值均数≥3.50，变异系数＜0.25 的标准［11］。两种不同培训方法效果比较采用t 检验。

2 结果

2.1 专家的积极性及权威程度

第1 轮咨询共发问卷18 份，回收有效问卷13份，有效回收率72.22%；第2 轮咨询共发问卷18份，回收有效问卷18 份，有效回收率为100.00%，说明专家对本研究的积极性较高。专家权威程度（Cr）—般由两个因素决定，分别为专家对函询内容作出判断的依据（Ca）以及专家对函询内容的熟悉程度（Cs），权威系数（Cr）=（Ca+Cs）/2。第1 轮专家函询的专家判断系数（Ca）为1.00，专家熟悉程度系数（Cs）为0.93，专家权威系数（Cr）为0.94；第2 轮专家函询的专家判断系数（Ca）为0.89，专家熟悉程度系（Cs）为0.95，专家权威系数（Cr）为0.92，说明参与本研究的专家具有较高的权威性，专家咨询的精确度较高，结果较可靠。

2.2 专家意见的协调程度

专家意见协调程度用Kendall 协调系数W 检验。本研究两轮专家意见协调系数显著性检验均具有统计学意义（P<0.001），说明专家对每项指标的评价不存在较大分歧，专家意见的协调程度高，见表1。

表1 两轮专家咨询中Kendall 协调系数

2.3 ICU 层级培训体系指标的确定

由于经过两轮的函询，第2 轮函询的各项专家协调系数高于第1 轮函询，专家的意见逐步趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结果。初步拟定ICU 护士各层级培训指标包括一级指标5 项条目。ICU 护士层级培训体系详见表2。根据专家函询结果N3 级ICU 护士一级指标增加团队合作能力；N4 级ICU 护士一级指标增加领导力培训，经过课题小组讨论，认为团队合作能力及领导力培训可归入管理能力培训项目，因此，将其条目增加至管理能力的三级指标。最后结果为N0 级、N1 级3 项一级指标（ICU 护理专业知识、人文素质、职业安全知识）；N2、N3、N4 级保留5 项一级指标。二级指标中，N2 级删除2 项条目（人员管理、科研能力），增加4 项培训内容，经小组讨论，增加的指标“人机物法环”的管理与改进与原三级指标的五常法管理内容相似，因此，仍保留五常法管理，不增加该项培训内容；N3 增加5 项指标，N4 增加3 项指标，经科研小组讨论，所有增加的指标内容与原本二级指标存在被包含关系，因此，将所有增加的指标降至相关二级指标的三级指标中，最终得到N0 级、N1 级各16 项二级指标，N2 级、N3级各18 项二级指标，N4 级13 项二级指标；N0 级68 项三级指标，N1 级62 项三级指标，N2 级68 项三级指标，N3 级59 项三级指标，N4 级33 项三级指标。

2.4 培训实践

以德尔菲专家咨询形成的ICU 护士层级培训框架，将各个栏目下的知识模块化，形成了培训手册，目前已经完成62 名ICU 护士的培训，理论考核成绩（85.05±10.20）分，与采用集中授课等传统培训方法的62 名ICU 护士（76.68±8.62）得分比较，t=7.124，P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 评价指标体系的科学性和可信性

本研究选定18 名专家均来自不同医院的高年资、高职称的ICU 护理专家，并在ICU 临床护理及管理领域10年以上工作，非常了解ICU 专科护士的专业能力情况及培训需求，符合德尔菲专家纳入标准，增加了评价体系指标筛选的可信度。两轮问卷的有效回收率分别为72.22%、100.00%，说明专家对本研究的积极性较高。两轮专家权威系数都在0.9 以上，说明参与本研究的专家在ICU 护理领域具有较高的权威性，专家咨询的精确度较高，结果较可靠。两轮调查关于一级指标、二级指标、三级指标的协调系数中，第1 轮专家咨询的协调系数分别为0.194、0.154、0.166，第2轮分别为0.495、0.351、0.320，差异均有统计学意义（P<0.001），表明专家对每项指标的评价不存在较大分歧，专家意见的协调程度高，结果可信度高。最后本研究通过指标均数和变异系数双重标准进行指标筛选，严格按照一致性检验的标准决定专家意见是否被采纳，保证了研究结果客观、合理。

表2 ICU 护士层级培训体系

（续上表）

3.2 评价指标体系的实用性

3.2.1 基于培训需求构建培训指标《专业护士核心能力建设指南》［9］指出，各医院应该根据现有的医疗水平、设备、技术服务项目、护士基础等实际情况，加减内容。当前护理理念已从以疾病为中心转向以人的健康为中心［12］，ICU 护士更应关注病人的心理、社会需求及护理安全，满足临床病人对专业化、全面、系统、安全护理服务的需求［13］，因此，一级指标除了强调ICU 护理专业知识培训，也加入了以往培训容易忽略的人文素质和职业安全知识，教学科研能力、管理能力的培训。二、三级指标覆盖人体各个系统知识指标，如各层级护士在循环系统、呼吸系统、神经系统、消化系统等薄弱情况；低年资护士使用急救仪器和护理危重病例较少、临床实践技能培训需求较高、各层级护士对新技术使用能力较低等情况［10，14］，设置了相应的三级指标，以此确定本研究第1 轮专家函询问卷，确保了指标的合理性及覆盖范围。最终，本研究构建了符合ICU 护士专业水平发展的培训条目，包括一级指标5 项条目、二级指标19 项条目、三级指标75 项条目。

3.2.2 不同层级护士培训的侧重点不同本研究应用德尔菲法对各层级ICU 护士的培训内容指标进行函询，明确了各个层级不同的培训重点方向。一级指标的咨询表明，对于N0、N1 级护士的培训重点在于掌握ICU 的护理专业知识，对于教学科研能力和管理能力培训则不作为培训要求，正如徐园等［15］的研究指出，对于低年资护士的培训关系到其是否能顺利地进行从学生向临床身份的转型，建立正确的职业认同；而对于N2、N3、N4 层级的ICU 护士应该是已经掌握ICU 护理技术及知识基础上，并承当带教及管理等任务，因此其能力、职责、权限在下一级的基础上也逐渐增加，因此在培训条目上增加了教学科研能力和管理能力培训。ICU 各层级护士在护理专业知识培训的侧重也有所不同，如对于N0、N1 级护士，删除动脉球囊反搏术的护理、肺动脉漂浮导管的护理、解读动脉血气分析等较高级复杂技术培训内容；对于N3、N4级护士，删除ICU 环境及设置各班护士职责、交接班内容、病人收治前床单位的准备、病人转入及转出程序等一般护理项目的培训。导管护理是ICU护理工作中的重点和难点，提高导管护理的培训效果，是ICU 病人的护理安全质量的重要举措［16］。本研究构建的培训体系中，各层级的培训指标中均有设置关于导管护理，护理礼仪及沟通能力（医、护、患）培训指标。以德尔菲专家咨询形成的ICU 护士层级培训框架，目前已经完成62 名ICU护士的培训，理论考核成绩（85.05±10.20）分与采用传统培训方法的62 名ICU 护士（76.68±8.62）得分比较，t=7.124，P＜0.05，差异有统计学意义。

3.2.3 各层级护士的培训指标存在共性指标不同ICU 层级护士的培训需求客观上存在着一定的交集，因此在培训课程设计时要掌握好区分度，保证同类课程在不同层级护士培训过程中的合理延伸［17-18］。本研究构建的ICU 层级培训体系针对不同层级的ICU 护士有不同的培训指标，而护士的成长是一个连续渐进的过程，因此各层级护士的培训指标必然存在共性指标，顺应了护士的成长需求。如N0～N4 各层级护士均需要培训液体出入管理，对于危重病人，输液量的多少、输液的时机、输液制剂的选择都是至关重要的，可影响抢救成功与否，在容量管理的过程中，如何判断容量状态需要多方面进行综合分析［19］，亦可能涉及有诸如Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管等先进的工具和仪器使用运用于监测，对于N0、N1 的护士，培训的目标可以定在简单的计算液体出入量，而对于N3 以上层级的培训目标则定在掌握先进设备监测液体出入平衡。