FOCUS-PDCA程序在流产绒毛染色体标本采集质量管理中的应用

2019-07-13向清华覃俏俏赵美玲林岩

现代临床护理 2019年4期

向清华，覃俏俏，赵美玲，林岩

（东莞康华医院，广东东莞，523070）

多重连接依赖探针扩增（multiplex ligationdependent probe amplification，MLPA）技术于2002年由荷兰科学家Schouten 等发明，该技术对流产绒毛染色体非整倍体检测结果的可靠度达100%［1］，从提取DNA 至结果呈现仅需24～48h［2］。作为出生缺陷的二级预防手段，以其特异性、高通量、低成本、灵敏高效的特点在临床被广泛使用［3］。但目前绒毛染色体标本采集方法缺乏系统的分析及总结，规范采集标本细节欠清晰，标本采集影响因素及重要性认识模糊，尤其在新开展本实验的单位，这一现象更为严重。不合格标本导致不准确的实验结果，影响对本次妊娠的科学评估，失去对下次妊娠的前瞻性指导，甚至因标本不合格引起投诉。FOCUS-PDCA 程序是20世纪90年代由美国医院组织推行的一项质量持续改进模式，按照F-发现、O-组织、C-澄清、U-理解、S-选择、P-计划、D-实施、C-检查、A-处理共9 个要素循环往复，顺序实施［4］，使护理质量呈螺旋形上升趋势，是一种前瞻性质量管理行为［5］。本科室于2017年6月将FOCUS-PDCA 模式引入MLPA 技术中绒毛染色体标本采集过程的质量控管理，降低了绒毛染色体标本不合格率，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用不同病例前-后对照研究。将2016年6月-2017年5月送检的绒毛染色体标本设为对照组，共计送检标本137 份。孕妇年龄19～43 岁，平均（30.9±5.40）岁。疾病病种:自然流产99 例，稽留流产31 例，医学指征引产7 例。2017年6月-2018年5月送检的绒毛染色体标本设为观察组，共计送检标本92 份。孕妇年龄21～40 岁，均（31.7±4.86）岁。疾病病种:自然流产72 例，肌瘤流产16例，医学指征引产4 例。两组患者一般资料比较，均P＜0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 F-发现问题调查分析对照组绒毛染色体标本送检标本不合格率主要情况有:无活性绒毛染色体成分标本18 份，绒毛染色体标本母源污染2 份，外周血采集失误1 份。

1.2.2 O-组织 2017年6月由病区护士长牵头，组成由2 名责任组长、2 名高级责任护士组成的绒毛染色体专项质量改进小组，小组具体分工:护士长负责项目策划、组织实施、数据统计分析、理论汇总等工作；2 名责任组长负责宣传指导、成员培训、制订标本采集规范及流程；2 名高级责任护士负责采集标本、过程质控、反馈采集过程中发现的问题。

1.2.3 C-澄清按照绒毛染色体标本送检标本不合格频次进行排序:①无活性绒毛染色体成分，无法提取DNA 组织:包括取材送检时机及范围错误11 份，取材量错误2 份，保存液错误2 份，保存及运送温度不合适2 份，识别错误1 份。②绒毛染色体标本母源污染2 份。③外周血采集失误1 份。

1.2.4 U-理解

1.2.4.1 取材无活性流产绒毛染色体标本原因分析 ①护士对流产绒毛送检时机不明确，导致标本滞留时间延长；护士对流产组织、引产组织标本取材范围不熟悉，导致错误采集各阶段标本；②绒毛送检量过少，无法判断绒毛性质；③错误使用10%甲醛或95%酒精保存标本，导致绒毛细胞变性或死亡，达不到染色体核型分析要求或标本变质；④标本取材后未及时存放冰箱或运送不当，导致保存温度过高；或将标本存放冰箱冷冻室，保存温度过低导致标本变性；⑤绒毛识别及采集技巧缺乏，送检蜕膜组织。

1.2.4.2 绒毛染色体标本母源污染原因分析取材时未严格清洁绒毛标本，标本内混入大量血液或血凝块，导致保存过程细菌滋生污染标本；使用塑料袋、泡沫盒或病理标本袋等软质容器盛放标本，导致标本在转运途中破损或裂开，保存液泄露，发生标本在保存或转运过程中的再次污染。

1.2.4.3 外周血采集失误原因分析错误使用抗凝类型试管采集血标本导致检测失败。

1.2.5 S-选择研究小组成员通过查阅文献、对实验室检测知识学习、咨询专家等方式了解绒毛标本采集规范及检测要求，对以上多种方式获取的信息进行整理后规范标本正确的采集方法。

1.2.5.1 正确采集活性绒毛染色体成分 ①取材时机及取材范围:绒毛染色体检查适用于孕8～11周左右妊娠［6］，包括人流组织（计划外怀孕）及流产组织（胚胎停止发育、早期自然流产、不全流产、反复流产、稽留流产、难免流产、完全流产等），此阶段绒毛发育旺盛，取绒毛进行染色体检测具有较高的价值。妊娠11 周后绒毛退变增多，此期取绒毛检测，其染色体形态不佳或核分裂相减少，通过绒毛进行染色体核型分析难度增加。但妊娠11 周后胎儿生长发育迅速，此阶段适合采集胎儿部分进行染色体检查［7］。引产组织（胎儿畸形、发育异常）、死胎、胎儿发育异常等晚期流产或引产的胎儿适合此种检查方法。此阶段可选择胎儿前胸、腹部、后背及大腿部位取材，剪取相应部位皮肤组织2.5cm×2.5cm，深度达脂肪层，或取指、趾任1 根。注意各期之间的取材并无绝对的界限，可根据各实验室实验方法及条件确定取材范围。②绒毛染色体取材量:判断明确的绒毛组织取花生米大小即可。部分特殊情况下绒毛取材量:对于无法识别的绒毛及蜕膜标本，可收集所有完整标本，包括全部妊娠囊等妊娠组织物，送实验室进行分离取材；对于流产物同时有绒毛和胚胎组织或怀疑绒毛及胚胎组织滞留时间较长，可将两者存放在同一标本容器内同时送检；发臭、稽留时间超过4 周、清宫时间较晚等情况下采集的标本，绒毛细胞发生变性或坏死机会大，标本组织DNA 降解，检验时多数无活性绒毛染色体成分，无法提取组织DNA 检测，可与家属沟通后选择放弃检测。③正确使用绒毛染色体标本保存液:采用0.9%无菌氯化钠溶液清洁、保存标本，液量以能完全淹没标本为准；后期可能应用其他检测方法复检的标本，切勿使用甲醛、福尔马林或乙醇等化学药剂浸泡标本。④绒毛染色体标本保存温度:MLPA 检测方法是利用有活力的细胞，离体时间越长则组织细胞新鲜程度越低，甚至导致细胞死亡，影响结果的准确性［8］。采集标本后应立即送检，未及时送检的绒毛染色体标本与夫妇双方血液标本一起存放于4～8 度冰箱内，不具备冰箱保存条件者可放入冷藏箱或冰盒内，保持标本与冰块不直接接触。⑤取材技巧:患者排胎后及时将排出在清洁容器内的妊娠组织物取出，浸泡于0.9%无菌氯化钠溶液中反复多次漂洗，除去肉眼可见血块［9］；选择组织中呈白色或乳白色絮状漂浮、成团状密集生长、新鲜短胖且末端粗钝，似仙人掌或鹿角状的绒毛，尽量避免挑选细长、分枝少的绒毛染色体，甚至错误选择蜕膜送检。

1.2.5.2 避免绒毛标本污染 ①标本采用15mL无菌离心管留放，也可以选择绒毛专用瓶、氯化钠溶液玻瓶等固体、硬质无菌或清洁容器；②标本运输途中尽量保持标本瓶身直立、平稳，避免摇晃，颠簸致保存液倾倒、泄漏；③不使用物流系统进行染色体标本传输，避免标本在传输桶内颠倒、震荡使盒盖与瓶身分离。

1.2.5.3 规范父母双方血样采集 ①排胎后尽快采集父母双方外周血标本各2～3mL［10］，使用乙二胺四乙酸（ethylenedia-minetetraacetic acid，EDTA）抗凝管收集血液标本；②服用大麻、冰毒者，停药2周后方可进行血标本采集；③使用化疗药物者，停药3 个月后方可进行血标本采集。

1.2.6 P-阶段制订计划，针对以上3 类问题制订改进措施，规范绒毛标本采集规范；实施教育培训，提升护士对绒毛染色体标本采集的重视程度；不定期考核护士标本采集目的、意义及方法，确保护士熟练掌握绒毛染色体标本采集知识及技巧；加强监督质控护士采集标本流程，及时发现采集过程中存在的问题；制订绒毛染色体退单零失误目标。

1.2.7 D-实施对全科护士进行相关知识培训，尤其是新入职及低年资护士做好培训计划；实施过程质控，由专项小组人员负责指导和参与采集过程的质控；完善绒毛染色体标本采集制度及流程。

1.2.8 C-检查定期考核护士绒毛染色体标本采集知识；护士长及组长督查护士标本采集程序；每月对科室送检标本进行分析，对存在问题组织讨论和总结，制订改进方案；对目标达成情况进行评价和分析，重点关注流程执行效果，及时修订完善标本采集方法；实施FOCUS-PDCA 程序前后对比护士绒毛染色体标本采集合格率情况。

1.2.9 A-执行阶段将绒毛染色体标本采集规范和流程整理成折页供护士随时翻阅学习，将绒毛染色体标本项目纳入科室定期培训计划，对现存问题进行讨论分析，采用微信或PPT 进行全科室护士分享；对于本阶段送检标本仍存在的无活性绒毛成分问题进入下一个FOCUS-PDCA 循环。

1.3 评价指标

送检标本标准参照《全国临床检验操作规程》［11］、《临床检验质量控制技术》［12］规定。标本采集、标本转运、标本接收、不合格标本的处理、室内的存放、稳定性及前处理等［11］满足以上要求的标本为合格；没有满足某个规定要求（包括1 个或多个质量特性或质量体系要素偏离了规定要求）的标本为不合格［12］。标本不合格率=不合格标本（送检标本无绒毛成分+标本污染+使用错误的采血管）总例数/送检标本总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件包进行统计学分析。定性资料描述采用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

实施FOCUS-PDCA 程序前后两组绒毛染色体标本不合格率比较见表1。由表1可见，实施FOCUSPDCA 程序前后标本不合格率比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，观察组不合格率明显低于对照组。

表1 实施FOCUS-PDCA 程序前后两组绒毛染色体标本不合格率比较 n/%

3 讨论

3.1 绒毛染色体标本采集的意义

早期自然流产胚胎约95%为染色体数目异常，以非整倍体染色体异常为主要形式，MLPA 技术是针对该异常的主要检测手段，其具有重要的临床意义。①风险评估:绒毛染色体检查结果提示数目异常者，再次妊娠时胎儿染色体异常风险度增高，可指导这部分妇女再次怀孕前应做好产前咨询；指导人工辅助生殖技术受孕染色体异常孕妇进行植入前胚胎染色体检查，避免再次植入异常受精卵。②发现高危因素:绒毛染色体检查核型正常的自然流产患者，流产原因多为环境中化学、物理因素及母体疾患所致［13］，可详细了解其生活习惯及环境，发现导致染色体异常的高危因素，协助其建立健康生活习惯，减少或避免出生缺陷。

3.2 FOCUS-PDCA 程序降低绒毛染色体标本采集不合格率

研究报道［14］，因细菌及真菌感染、母血污染、培养失败等原因导致绒毛染色体检测不能得出可靠结果的标本占10%～40% 。绒毛标本有明显母血污染时可导致检测结果呈假阳性或假阴性［15］，而为了再次验证结果的准确性，对存在母血污染的标本需要在后期运用多种方法进行检测与验证［16］，导致患者费用升高，延长患者等待周期，引起患者焦虑甚至投诉。不合格的标本无法为临床医生提供真实、可靠的检测结果，影响医生对患者的诊断、治疗、病情评估及预后判断。运用质量持续改进方法规范绒毛染色体标本采集、保存、转运、交接各环节，落实检验分析前标本质量控制，是减少不合格标本的必要手段［17］。本研究在绒毛染色体标本采集过程中引入FOCUS-PDCA 程序进行质量管理，标本送检不合格率由15.33%下降至5.43%。FOCUS-PDCA 程序注重过程管理及环节质控，适用于各项管理工作及管理工作各环节［18］。该程序运用于绒毛染色体采集过程质控，引导护理人员将存在的问题进行分类汇总，利于深入发现各类问题的根本原因，并有针对性地进行绒毛染色体采集各细节的持续改进和流程标准化。该程序由FOCUS 与PDCA 两部分组成，FOCUS 侧重于梳理并发现潜在护理问题，明确既往流程失误节点，明确改进目标。本研究通过FOCUS 程序发现绒毛染色体标本不合格主要原因为取材无活性绒毛成分，绒毛染色体标本母源污染，外周血采集失误。PDCA 环节针对失误的流程进行护士相关知识培训、完善改进绒毛染色体标本采集流程及规范，取得较好的成效。PDCA 循环是一种科学化、标准化的全面质量管理方法，是一个周而复始的质量管理循环过程［19］。本结果显示，实施FOCUS-PDCA程序前后标本不合格率比较，P<0.05，差异具有统计学意义，观察组不合格率明显低于对照组。