128例中重度慢性牙周炎患者下颌磨牙牙半切除术后固定修复治疗效果的观察*

赵璇 蔡琴

中重度慢性牙周炎患者的磨牙因多个根之间病变程度不一致，尤其是根分叉病变Ⅲ～Ⅳ度的患牙预后较差，下颌磨牙在口腔内作为较早萌出的恒牙[1]，承担的咬合力也较大，故病损多发，以往需要拔除患牙的病例，现在通过牙半切除术（tooth hemisection）的治疗后，最大程度的保留了牙体，清除根分叉处的龈下牙结石和感染的组织，有利于牙体以及骨量的保存，对于磨牙病变程度的不同可给予多学科联合治疗的方案。本文研究了下颌磨牙牙半切除术后同邻牙一起行固定修复的效果，观察其成功率和牙周探诊深度，方法如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2014年8月～2016年2月就诊于我院的中重度慢性牙周炎患者128例。纳入标准：①年龄在30～65岁，全身无系统性疾病，能保持口腔卫生，已完成牙周基础治疗的患者；②下颌磨牙牙周探诊深度[2]（Probing depth,PD）≤6mm，牙齿松动度为Ⅰ～Ⅱ度，X线片显示保留侧牙根牙槽骨吸收不超过根长的1/2，根分叉区骨水平破坏超过牙宽度的1/3或者与对侧穿通，拟行手术保留的患牙。不符合条件者一律剔除。③所有受试者已签署知情同意书。

2 治疗方法

①患牙需先行完善的根管治疗，要求磨牙为双根牙且根柱不宜过长，排除融合根以及非标准双牙根磨牙且无复杂的C型根管系统或牛牙症情况，保留的患牙根管无钙化且严密充填，无叩痛，无瘘管，降低咬合1mm，术后一周行牙半切除术；②术区局麻后，做沟内切口，尽量保留根分叉处游离龈，常规翻瓣，若根分叉完全暴露的，可不翻瓣。用金刚砂车针将患牙沿着颊侧沟平行于牙体长轴由根分叉向牙冠处分为近、远中两部分，拔除患侧冠根，搔刮牙槽窝，去除肉芽组织，依情况修整骨面和保留侧的断面，牙槽骨复位，缝合，上塞治剂；③术后3～6个月检查保留牙若无明显松动，PD≤5mm，牙龈无红肿，探之无明显出血，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/2，视情况行桩核修复后，完成单冠、联冠或固定桥修复。修复选择方式为以下几种：A.下颌第二磨牙远中根半切术后行下颌第二磨牙单冠修复；B.下颌第一磨牙远中根半切术后行下颌第一、二磨牙双端固定桥修复；C.下颌第二磨牙近中根半切术后下颌第一、二磨牙双端固定桥修复；D.下颌第二磨牙远中根半切术后以及下颌第一磨牙近中根半切术后分别行下颌第一、二磨牙联冠修复和下颌第二前磨牙,下颌第一磨牙联冠修复。

3 疗效评价

于修复治疗当天，治疗后6、18、30个月随访并记录保留牙的PD,使用标准的25g力在保留牙的颊侧近中、中间、远中，舌侧近中、中间、远中6个部位探诊，取平均值作为PD的结果；依照根管治疗术时，牙半切术时，固定修复完成时三个时间点留取X线片。以上操作由同一人完成。

同时满足以下情况为成功病例：保留牙牙龈无明显红肿，无明显牙周袋；X线片未显示牙周膜有明显增宽或未见明显牙槽骨吸收；牙或修复体无明显松动脱落，固位良好；能正常发挥咀嚼功能。若有以下情况则为失败病例：保留牙牙龈红肿，PD≥5mm；X线片可见明显的牙槽骨吸收或根尖周组织病变；牙或修复体松动脱落，无法行使正常咀嚼功能。

4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析每组下颌磨牙修复后牙PD数值进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

牙半切术后各组牙PD均较术前有明显变化，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组牙PD同半切术后6个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；各组间18个月内修复体成功率差异无统计学意义，但30个月后各组修复体成功率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1、表 2。

表1 修复前后各组牙周探诊深度变化

表2 修复前后各组成功率比较（例，%）

讨论

牙半切除术术后固定修复能切实有效的恢复患者的咀嚼功能[3]，但因牙体解剖特点的影响，半切术一般选择有两个以上分叉牙根的磨牙，本研究排除了不适宜做半切术的根柱较长的下颌磨牙以及有C型根管、牛牙症等复杂根管情况的下颌第二磨牙，增加了实验结果的可靠性。固定义齿修复设计合理与否同基牙受力关系密切[4]，中重度牙周炎患者下颌磨牙临床牙冠增长，冠根比不协调，咀嚼时基牙的应力分布会由牙颈部向根尖部转移，牙周组织承受力较差，因此修复体设计时应调整基牙的冠根比、减小牙体颊舌径，且固定修复体基牙牙周组织的牙合力大小总和应小于各基牙牙周储备力总和。本研究显示B、C组双端固定桥以及D组联冠设计随着时间推移成功率较稳定，两端基牙受力均匀不会损伤牙周组织，30个月后效果仍然较好；A组单冠修复成功率在30个月后下降至72.4%。Fugazzotto[5]报道显示磨牙牙半切除术后追踪15年的成功率为96.8%维持在一个较高的水平，同本文结果类似。但是也有Derks等[6]发现下磨牙行半切术后平均成活率从5年后98.9%降至10年后的90.6%，20年后累积成活率在80%，这可能是由于每个研究的纳入标准和研究方法以及随访时间不同导致结果的差异。修复后各组的PD在6个月以及之后都有明显的变化，说明固定修复能使两端基牙受力均匀[7]，一定程度上能维持牙周状态的稳定。张少峰等[7]、张冬梅等[8]对半切术后不同固定修复体的光弹性应力分析显示，磨牙半切术后选择双端固定桥修复较为适宜，谨慎选用单端固定桥和单冠.

半切术后牙齿保留情况由多种因素决定，比如患牙根尖周指数PAI（Periapical Index），牙周状况，修复体的形式，对颌牙的咬合力，患者经济状况[9]以及观察时间等都有关[10]。本研究对于病例选择时已严格控制适应证，选择已经完善根管治疗和牙周基础治疗的患者，未将下颌第二磨牙中容易出现的C型根管、牛牙症等复杂根管纳入病例中，但是仍有失败病例发生。选择A组单冠修复的病例有8例失败，其中5例由于患牙术前已有不同程度的松动，术后有咬合创伤导致牙齿明显松动，X线片可见牙周膜明显增宽但是修复体完整未脱落，最后拔除；3例由于患者口腔卫生维护情况较差导致牙周炎复发，松动程度加剧最后拔除。在其他三组中仍发现有3例同邻牙食物嵌塞引起根面龋，龋损至龈下，导致修复失败。所以适宜的修复体的选择，修复体同邻牙的关系以及术后修复体基牙牙周维护的状况都影响着修复的成功率。另外，患者的经济因素也是选择修复类型的重要考量。

因此，中重度慢性牙周炎患者在牙半切术后应优先选择双端固定桥修复，注意修复体形态设计，既能保护天然牙，远期效果也有保证，谨慎使用单冠。