心电图危急值的临床应用

王月 李波 张红珊 吴佩弢 周萌

“危急值”最早于1972年由美国学者Lundberg提出，应用于医学检验学科。它是指在临床中发现的显著异常的检验或检查值，这种危急状态可能导致患者病情迅速恶化甚至死亡。2007年中国医院协会发布了《患者安全目标（2007版）》，提出实施临床实验室危急值报告制度的建议［1］。2011年原卫生部将“临床危急值报告制度”明确列入三级综合医院评审标准。昆明医科大学第二附属医院心功能科于2012年正式建立心电图危急值报告制度，在几年的临床实践中不断完善管理体系，充分发挥该制度的实际效能。本研究通过分析心电图危急值的特点、临床处理情况，探讨心电图危急值报告制度的临床意义，为进一步提高其临床应用效能提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2018年6月在昆明医科大学第二附属医院心功能科接受常规或动态心电图检查的患者为研究对象，共236 508例，发现心电图危急值340例，其中男212例，女128例，年龄14～95岁，平均（66.74±14.02）岁，门诊、急诊患者84例，住院患者256例。

1.2 检查及上报流程

常规和动态心电图检查分别采用日本光电12导联心电图机（ECG-1350P）和日本光电12导联动态心电图记录仪（RAC-3012）。采样后由1名专科医生进行分析。当发现危急值时，立即核对患者及心电图采样信息，上级医师再次审核确认诊断结果，随后按照危急值管理流程上报首诊或主管医生，并在专用登记本上做好记录。记录患者的年龄、性别、科室来源、诊断、心电图危急值内容、上报危急值后处理情况等临床资料。

1.3 心电图危急值标准

参照其他省份［2-3］并结合实际情况，制定危急值标准：（1）急性冠脉综合征的心电图表现，包括首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变，首次发现疑似急性心肌缺血的心电图改变，陈旧性心肌梗死后再发急性梗死的心电图改变（排除室壁瘤）；（2）严重的快速性心律失常，包括室性心动过速（心室率≥150次／min，持续时间≥30 s，尖端扭转性、多形性及双向性室性心动过速），心室扑动、室颤，各种类型室上性心动过速（心室率≥200次／min），心房颤动合并心室预激（最短RR间期≤250 ms）；（3）严重的缓慢性心律失常，包括长RR间期伴症状≥3.0 s，无症状≥5.0 s，严重的心动过缓、三度房室传导阻滞，平均心室率＜40次／min；（4）严重电解质紊乱的心电图表现；（5）QT间期显著延长（QTc间期≥550 ms）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图危急值阳性率及类型

在236 508例常规或动态心电图报告中，上报危急值共340例，危急值阳性率为0.14%。严重缓慢性心律失常发生率最高，为51.75%（176／340），其次为急性冠脉综合征，占28.53%（97／340），严重的快速性心律失常占17.06%（58／340），严重电解质紊乱占1.47%（5／340），QT间期显著延长占1.17%（4／340）。

2.2 心电图危急值来源科室

24.7%（84／340）的心电图危急值来源于门诊、急诊患者，其余来自住院患者：心内科占22.6%（77／340），呼吸科占8.2%（28／340），肝胆外科占7.6%（26／340），消化科占4.4%（15／340），神经内科占4.1%（14／340），泌尿外科占3.2%（11／340），肾脏内科占2.9%（10／340），内分泌科占2.6%（9／340），其余（脑血管科、胸外科、血液科、产科等）共占19.4%（66／340）。

2.3 不同性别患者心电图危急值分布

不同性别患者心电图危急值分布情况相比，差异无统计学意义（χ2=8.892，P=0.064＞0.05）。见表1。

表1 不同性别患者心电图危急值分布［n（%）］

2.4 不同年龄段患者心电图危急值分布

将患者分别分为青年、中年、老年3个年龄段，将心电图危急值分别分为5大类及12小类。3个年龄段患者5大类心电图危急值分布不同，差异有统计学意义（χ2=15.952，P=0.023＜0.05）。老年患者心电图危急值发生率大于青、中年组，其中76.1%（134／176）的严重缓慢性心律失常和72.2%（70／97）的急性冠脉综合征心电图危急值均来源于老年患者。3个年龄段患者12小类心电图危急值分布不同，差异有统计学意义（χ2=41.609，P=0.002＜0.05）。100%（3／3）的心室扑动、心室颤动，79.6%（39／49）的长RR间期（3～5 s），79.3%（46／58）的三度房室传导阻滞，75.6%（59／78）的急性心肌梗死，以及73.0%（27／37）的室性心动过速心电图危急值，均来自于老年患者，其比例均大于青年、中年患者，且大于70%。室上性心动过速、心房颤动合并心室预激更多见于青中年患者。见表2、3。

表2 不同年龄段患者心电图危急值（5大类）分布［n（%）］

表3 不同年龄段患者心电图危急值（12小类）分布［n（%）］

2.5 心电图危急值处置结果

176例严重的缓慢性心律失常：114例诊断为病窦综合征、高度和（或）三度房室传导阻滞，符合植入性心脏起搏器治疗的Ⅰ类适应证［4］，其中91例植入永久起搏器，6例紧急接受外科手术的患者植入临时起搏器，3例夜间频发窦性停搏的患者诊断为重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，经夜间佩戴呼吸机或耳鼻喉科治疗后，夜间长RR间期消失。97例疑似急性冠脉综合征：62例诊断为急性心肌梗死，及时接受经皮腔内冠状动脉成形术或经皮冠脉介入术治疗；2例诊断为主动脉夹层动脉瘤，接受外科手术治疗；6例经进一步检查排除急性冠脉综合征。7例室上性心动过速患者接受射频消融治疗。3例严重高钾血症患者，心电图表现为窦室传导，接受紧急血液透析治疗。44例非心脏起搏器治疗I类适应证患者、33例拒绝安装起搏器或冠脉介入诊治的患者、45例严重快速性心律失常患者、5例严重电解质紊乱患者、4例QT间期显著延长患者，经积极内科治疗、处理原发病、抗凝、抗心律失常等治疗后好转。16例患者放弃抢救、自动出院。18例患者死亡。

3 讨论

危急值心电图是指起病急、进展快、病死率高，常引起严重的血流动力学障碍而危及生命的心电图改变［5］。心电图危急值项目在临床实践中不断得到完善，既能快速甄别出危重患者，又不至过于宽泛。《心电图危急值2017中国专家共识》［6］将“首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变”列入危急值项目。在昆明医科大学第二附属医院心功能科既往的参考标准中，对急性冠脉综合征心电图危急值的定义为“符合急性心肌梗死或再发梗死”，但共识提出“疑似”即可上报，故本科进行了及时更新。这一建议的提出有利于减少对心电图表现不典型患者的漏诊，同时对于鉴别一些与急性冠脉综合征相似的疾病有重要价值。本研究中有78例疑似急性心肌梗死患者，6例经临床进一步检查排除心梗，2例确诊为主动脉夹层动脉瘤。

对于严重缓慢性心律失常心电图危急值的界定尚存在不同意见，有报道将RR间期大于2 s或3 s纳入危急值［7-8］。本研究认为，对于窦房结功能障碍者，是否有心动过缓相关的临床症状是选择是否植入起搏器的重要指标。在发生心房颤动时，伴长RR间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多［9］。三度房室传导阻滞伴清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有≥1次至少5 s的长间歇是起搏器植入的Ⅰ类适应证；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3 s以上的长间歇是起搏器植入的Ⅱb类适应证［10］。据此，本研究将有症状的RR间期大于3 s、无症状的RR间期大于5 s列为危急值。在房颤中出现大于3 s的长RR间期相对多见，结合动态心电图结果，若患者无症状，将不再视为危急值上报，仅在报告中进行详细描述。有时难以快速明确心电图表现与症状的关系，也立即报危急值，以免贻误诊治。

在临床中，导致室性心动过速的原因以及动态心电图中出现短阵性室性心动过速的患者较多，心内科或非心内科患者均可出现。对于危险程度相对低的室性心动过速，如持续时间较短、心室率不快、单形性的室速，若频繁上报可能增加临床负担。按其频率、持续时间等情况进行界定，有利于区别出需接受紧急处理的患者。当室性心动过速患者出现以下几项之一时可上报心电图危急值：心室率≥150次／min，持续时间≥30 s，尖端扭转性、多形性及双向性室性心动过速。本研究中37例室性心动过速危急值患者中，33例经积极处理后病情好转，4例死亡。

在各类心电图危急值中，严重的缓慢性心律失常发生率最高。老年组总的心电图危急值发生率大于青、中年组。严重缓慢性心律失常一般发生在有器质性心脏病的患者中，临床多见于50岁以上人群［11］。随年龄增大，基础疾病例如高血压、糖尿病、冠心病的发生率增加，窦房结纤维化、缺血、退行性改变等程度逐渐加重，慢性病导致广泛心肌瘢痕形成，故高龄患者更易出现严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、束支及房室传导阻滞等缓慢性心律失常。此类危急值上报后，临床及时干预，本研究中91例植入永久起搏器，避免了患者出现黑矇、晕厥、阿斯综合征等严重情况。6例患者紧急接受外科手术植入临时起搏器，有助于提高麻醉、手术安全性，降低并发症发生率［12］。

从心电图危急值的科室来源及处理流程分析，全院各科室紧密配合、快速反应，对抢救患者有重要意义。心内科及门、急诊心电图危急值所占比例最大，主要为急性冠脉综合征心电图表现。本院已建立胸痛中心，当发现心电图危急值时，首先按照心功能科急重症患者处理流程处置，立即让患者吸氧、卧床，抢救车、除颤仪、担架等设备准备到位，并第一时间上报临床科室或首诊医生，必要时临床医生直接到达心功能科进行会诊，决定下一步处理方法。需要进一步接受影像学检查者直接送往相关科室，或转心内导管室准备救治，避免返回原科室又再次转诊的时间耽搁。对床旁检查的患者，当接收到心电图危急值报告后，立即启动绿色通道，各科室紧密协作，采取积极、有效的治疗措施，最大限度地保证患者生命安全。心功能科及临床科室均做好相关记录，包括患者、上报及接报医生、上报时间、危急值内容等各项信息。危急值上报后，心功能科追踪患者临床诊断及处理情况，对提高心电图诊断医生的诊断水平、临床医生的应急处理能力均有较大促进作用。辛军［13］研究发现，危急值报告制度在心血管内科的实施，明显提高了患者的抢救成功率及患者满意度。

针对不同年龄、性别的人群，心电图危急值范围的界定可能存在差异，需要进一步研究完善。目前心电图危急值管理制度已越来越受到各级医疗机构的重视，并逐步实现信息化、个性化、系统化［14］，但部分基层医院对于心电图危急值的重视程度、管理流程还有待加强。总之，心电图危急值报告制度的实施，对于及时发现患者的严重异常情况、积极防控不良后果、抢救患者生命，具有重要临床意义，需要医院各个科室、部门的全力配合，最大程度发挥其作用。