非体外循环下冠脉搭桥术后兴奋性谵妄30例救治经验

许智华

【摘 要】目的：隨着人类寿命的延长，接受CABG手术的患者增加，术后谵妄的发生也明显增多，严重影响了冠心病患者CABG患者的康复和预后结局。既往我们采用传统的镇静药物效果差，近年来，我们采用安全有效、耐受良好的非典型性抗精神病药物奥氮平，咪达唑仑，治疗效果显著，现将结果报道如下：

【关键词】CABG;术后谵妄;奥氮平

【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取2007年7月至2018年12月在我院入院诊断为冠心病、行CABG手术、年龄≥48岁、术后死亡患者5例。本课题最终纳入289例病例进行了现况研究。患者一般资料：年龄48～78（62.92±9.09）岁;男233例，女56例;纽约心脏协会心功能评分：工级153例，Ⅱ111级例，Ⅲ级25例，Ⅳ级0例;8例术中转为体外循环条件下手术，281例在非体外循环下手术;术后谵妄发生例数30例。

1.2 方法

自行设计资料收集表，包括患者基本信息、谵妄发生情况和治疗预后等，由经过培训的人员定时进行资料收集。

1.2.1 评估患者是否发生谵妄

依据ICU意识模糊评估法每班评估1次，评估持续至患者转出ICU，长时间住ICU的患者评估最长至术后第5天。

评估分两步进行：第1步，评估患者意识水平，用Richmond躁动一镇静评估量表评估;RASS分值从4～一5，分值越高表示越躁动，除RASS得分一4或一5分的患者外，RASS评估后采用CAM—ICU进行谵妄的第2步评估，包含4项指标;

①意识状态的急性改变或波动;②注意力难以集中;③思维紊乱;④意识水平变化（RASS评估法）。

只要符合指标①+②，同时具备③或④，即可诊断为谵妄。

1.2.2 评估谵妄的基本属性

根据CAM—ICU中各指标评分总和确定谵妄严重程度，CAM—ICU指标①按有无波动计0分或1分，指标②、③和④按临床表现的轻、中、重分别计0分、1分和2分，最高7分，分值越高，谵妄症状越重。

1.2.3 治疗方法：

观察组：奥氮平（商品名 再普乐，礼来公司生产，片剂5mg/片），除针对冠状动脉搭桥术后常规处理，维持生命体征及电解质稳定外，口服奥氮平，开始剂量10mg/天，根据病情调整剂量，治疗量5-10mg/天，谵妄控制不佳者采用肌注咪达唑仑注射液2.5-5mmg。对照组：冬眠合剂（盐酸哌替啶25mg-50mg， 异丙嗪25mg-50mg，氯丙嗪25mg-50mg），谵妄控制不佳者采用肌注咪达唑仑注射液2.5-5mmg。两组均采用静脉止痛泵（瑞芬）止痛。

1.2.4 疗效评定：

以治疗前及治疗后第1、2、3.天CGI-SI（the global impression for severty of illness）总分及谵妄测量表，总分减分率评定疗效，根据幻觉、妄想、行为紊乱控制，意识清晰，认知功能障碍好转程度，CAM-CR减分率≥60%为显著进步;CAM-CR减分率25-59%为进步;CAM-CR减分率≤24%为无效。记录谵妄的首次发生时间和谵妄持续时间，单位为“d”。

1.3 统计学处理

使用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，P值<0.05有统计学意义。

2 讨论

术后谵妄是冠状动脉旁路移植术术后最常见的并发症之一，主要表现是在手术麻醉后数天内发生的记忆能力，抽象概括能力，精神集中能力及分析引用能力的损害，严重影响了冠心病患者CABG患者的康复和预后结局[1]。接受心脏手术的老年患者有很高的发生谵妄的风险，有研究报道，心脏外科术后谵妄发生率为13.5%-53%[2]。我中心冠脉搭桥术后出现兴奋性谵妄的多为65岁以上的老年男性，发生率10.38%，可能的原因为：老年人群的脑退性病变致脑体积逐渐变小，神经细胞也在逐渐减少，脑动脉发生硬化，导致脑血管的阻力增加，引起脑血流量的下降，脑代谢的降低，并且机体内5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱神经递质的含量发生改变等均可使大脑功能降低，对手术的应急激能力下降，手术麻醉后更容易受到术后认知功能障碍、苏醒期谵妄、术后谵妄的困扰。

心脏手术后患者在 ICU 一旦出现谵妄等精神障碍，可能会增加心脏术后住院死亡率，延长呼吸机佩戴时间、ICU 停留时间，增加平均住院日，加重患者经济负担，成为影响心脏术后患者预后及生存质量的重要因素[3]。 如何有效处理心脏术后 ICU 谵妄，被认为是围手术期的一个重要挑战。奥氮平能够选择性地作用于心脏术后患者中脑缘系统相关多巴胺通路，能够对患者体内的多巴胺以及五羟色胺受体产生阻滞效果，将患者的相关症状和认知功能相关障碍进行改善。奥氮平口服吸收良好，5至8小时达到血浆峰值浓度，半衰期为33小时，镇静疗效持久。咪达唑仑为一种苯二氮 类药物，具有良好的镇静、催眠、抗惊厥、肌松及抗焦虑等作用。咪达唑仑的特点是无蓄积中毒征兆及耐药性，且具有顺行性遗忘特征。冬眠合剂有强烈镇静作用，加之冠脉搭桥术后由于胸部伤口疼痛，胸廓不稳定，可能出现抑制呼吸，影响循环的副作用。因此早期患者奥氮平联合咪达唑仑注射治疗心脏术后 ICU 谵妄效果确切，安全，临床中可进一步推广使用。

参考文献：

葛锦峰，郑世营，沈振亚，等.老年人开胸术后急性谵妄的相关因素分析.中国老年学杂志，2011，8（31）：1148-1149.

O regan NA，fitzgerald J，Timmons S，et al.Delirium：a key challenge for preoperative care[J].Int J Surg ，2013，11（2）：136-144.

Koster S，hensens AG，Schuurmans MJ，et al.Consequences of delirium after cardiac operations [J].Ann Thorac Surg，2012，93（3）：705-711.