4种微创术式对单侧直径＞1 cm输尿管上段结石的疗效比较

易文发，曹会彦，王国录，刘智明

（青海省人民医院 泌尿外科，青海 西宁 810007）

输尿管结石是临床常见的泌尿道结石性疾病之一，其中输尿管上段结石距肾脏较近，如果结石直径＞1 cm还易造成明显尿路梗阻，往往在较短时间内即可形成肾脏功能损伤，严重影响临床预后[1]。有学者[2]认为，及时有效地清除结石及预防并发症发生是直径＞1 cm输尿管上段结石临床治疗的关键。目前，临床治疗输尿管上段结石常用碎石方法包括：体外冲击波碎石术（extracorporeal shock ware lithotripsy，ESWL）、输尿管硬镜碎石术（ureteroscopy rigid lithotripsy，URL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及输尿管软镜碎石术（flexible ureterosopiclithotripsy，FURL）。其中，ESWL较其他术式更为微创，但因其碎石率低，需反复多次治疗，患者依从性较差[3-4]。而URL、RLU、PCNL及FURL中何种方法用于直径＞1 cm输尿管上段结石治疗临床受益更佳，仍无明确定论。本文旨在探讨URL、RLU、PCNL及FURL对直径＞1 cm输尿管上段结石患者结石清除率、手术相关临床指标及术后并发症的影响，为临床手术方案的制定提供更多循证医学依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年9月－2018年3月收治的直径＞1 cm输尿管上段结石患者共160例，采用随机数字表法进行分组，分为A组、B组、C组及D组，每组各40例，A组采用URL术治疗，B组采用RLU术治疗，C组采用PCNL术治疗，D组采用FURL术治疗。纳入标准：①根据临床症状、CT尿路造影及尿常规检查确诊为输尿管上段结石；②单侧病变；③结石直径＞1 cm；④本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：①输尿管口狭窄或输尿管折叠成角；②泌尿道严重感染；③泌尿道先天畸形；④泌尿系统恶性肿瘤；⑤严重内分泌系统疾病；⑥造血系统疾病；⑦心脑肝肾功能不全；⑧妊娠哺乳期女性；⑨临床资料不全。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组A组采用URL术治疗。全麻截石位下经尿道将输尿管硬镜及导丝置入，沿导丝送入输尿管硬镜行低压冲洗，确认结石位置后，再置入频率10 Hz的钬激光光纤，设置能量和压力分别为800 J和14 kPa；待结石击碎后用取石钳夹出较大碎块，剩余自行排出。输尿管内留置导丝后退出硬镜，留置F6双J管完成手术。

1.2.2 B组B组采用RLU术治疗。全麻健侧折刀位下建立通道后，推开腹膜外脂肪组织，暴露输尿管后游离输尿管上段；确认结石位置并纵行切开输尿管，切口长度2 cm。待结石取出后将导丝置入输尿管内，沿导丝送入F6双J管，间断缝合输尿管切口，最后留置肾周引流管并逐层缝合。

1.2.3 C组C组采用PCNL术治疗。全麻下首先摆放截石位，F5支架管置入输尿管内达尿道外口，再留置F16三腔导尿管并接生理盐水灌注，形成人工肾积水状态。改为俯卧抬高腰部位行超声引导穿刺，建立取石通道，并确认结石位置后行钬激光碎石，清除肉眼可见结石后撤出输尿管内支架管，经肾镜置入导丝并留置F6双J管。最后，留置F14引流管于穿刺通道内并夹闭。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of four groups

1.2.4 D组D组采用FURL术治疗。麻醉和体位摆放同A组，经尿道将输尿管硬镜及导丝置入，沿导丝送入F14软镜外鞘及软镜，确认结石位置。待碎石满意后退出输尿管软镜及外鞘。最后，留置F6双J管完成手术。全部手术均由同一组手术医师完成。

1.3 观察指标

①结石清除标准为术后第3天和1个月复查腹平片（kidney ureter bladder，KUB）未见残余结石[5]；②手术相关临床指标包括：手术时间、治疗费用、术后胃肠道蠕动恢复时间、术后住院时间、血红蛋白（hemoglobin，Hb）降低值及术后需ESWL率；③术后并发症类型包括肉眼血尿发生例数，计算百分比；④住院医疗费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 4组患者结石清除效果比较

B、C及D组患者结石清除效果均明显优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者结石清除效果比较 例（%）Table 2 Comparison of stone clearance rate of four groups n（%）

2.2 4组患者术中术后临床指标水平比较

A组患者手术时间、治疗费用、术后胃肠道蠕动恢复时间、术后住院时间及Hb降低值均明显少于B、C及D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。D组患者治疗费用明显高于A、B及C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组患者Hb降低值明显高于A、B及D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。4组患者术后需ESWL率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 4组患者术后并发症发生率比较

4组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 4组患者术中术后临床指标水平比较Table 3 Comparison of clinical index during and after operation of four groups

表4 4组患者术后并发症发生率比较Table 4 Comparison of complication incidence after operation of four groups

3 讨论

已有研究[6]显示，输尿管结石可导致严重疼痛，如不能及时控制，则可能进一步造成肾盂积水、尿路感染，甚至肾功能衰竭。目前，微创手术仍然是输尿管结石的最佳治疗手段之一，但在直径＞1 cm输尿管上段结石治疗中，仍无统一的术式选择标准。流行病学[1]报道证实，ESWL用于直径＜1 cm输尿管上段结石治疗，碎石率可达85.00%～95.00%，但对于直径＞1 cm结石需多次重复碎石，总体碎石效果欠佳，且易引起血尿和石街等严重并发症，无法满足临床需要。

URL在输尿管微创腔镜治疗术式中创伤最小，成本较低，因治疗过程中无出血，术后恢复时间明显缩短，可同时完成对侧输尿管处理，尤其适用于倾向于保守治疗或ESWL治疗失败者[7]。但已有研究[8]显示，如存在结石被息肉组织包裹、碎石时结石上移等问题，URL术则难以获得满意的碎石效果。本次研究中行URL治疗患者时，术中2例结石上移至肾盏，联用FURL后清除上移结石。FURL具有可弯曲优势，更加适用于上移至肾盂或肾盏的输尿管上段结石，有助于提高碎石效果。同时，其经人体自然腔道，还能够避免PCNL术中建立通道所导致的肾脏出血风险。但FURL及其他相关设备使用成本高，较易耗损，短时间内即需更换，存在临床普及率不高和部分患者难以承受经济负担等问题[9]。

部分学者报道[10]显示，出现输尿管口狭窄或输尿管折叠成角情况时，输尿管镜因难以进镜而无法使用，需改为PCNL或RLU治疗；同时需要注意，行输尿管镜术式时，术中灌注速度和灌注量均可能出现控制不平稳的现象，易刺激肾集合系统压力升高，严重者发生尿液反流入血，诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory responsesydrome，SIRS）。PCNL已被证实适用于全部直径＞1 cm的输尿管上段结石治疗，对于存在重度肾积水且直径＞2 cm鹿角形肾结石效果更佳，还可避免输尿管镜存在进镜困难的问题[11]。但有临床报道[12]提示，PCNL通道建立时会导致肾脏实质明显创伤，易造成大出血和肾内压升高，且术后留置肾造瘘管后，感染风险居高不下。而RLU直视下取石清除率较高，且对周围组织损伤程度更低，同时RLU下行输尿管切开取石，有助于排尽近端积聚尿液，减轻肾集合系统内压迫，这对于预防感染具有重要意义[13]。但RLU术式切开取石操作空间有限，缺乏解剖标志，不利于包括双J管留置在内的多项手术操作等问题。此外，术后皮下气肿、输尿管狭窄和尿外渗亦严重影响临床预后改善[14]。

本研究中，A组患者术后胃肠道蠕动恢复时间和术后住院时间均明显少于B、C及D组（P＜0.05），证实URL术式在治疗直径＞1 cm输尿管上段结石时，手术时间较其他术式更短，有助于加快术后康复进程。笔者认为，这与该术式医源性创伤程度更轻有关，建议作为首选，同时为防止结石返回至肾盂，可考虑应用阻石器械提高结石清除率。A组患者治疗费用明显少于B、C及D组（P＜0.05）；而C、D组患者治疗费用明显高于A、B组（P＜0.05），则显示FURL和RLU组住院费用低于其他两类，与其他学者[10]报道存在差异。笔者认为，使用输尿管软镜和附属器械是导致费用升高的主要原因。B组患者手术时间明显多于A、C及D组（P＜0.05），RLU用时最长可能与双J管放置和切口缝合操作不熟练有关，通过不断练习可有效解决这一问题。B、C及D组患者结石清除效果均明显优于A组（P＜0.05），URL用于直径＞1 cm输尿管上段结石治疗总体结石清除效果最差，与以往报道[15]结果相符。而4组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），则表明4种微创术式用于直径＞1 cm输尿管上段结石的治疗安全性值得认可，经对症干预后均明显改善。

综上所述，URL治疗直径＞1 cm输尿管上段结石可有效缩短手术时间，降低治疗费用，加快术后机体康复进程，并有助于减少医源性创伤程度，但结石清除效果欠佳；FURL术操作难度和治疗费用均较高；PCNL尽管结石清除效果满意，但术中医源性创伤程度较大；而RLU亦存在手术难度高问题，可用于FURL或PCNL失败后补救手段加以应用。