放大窄带成像对大肠侧向发育性肿瘤病理类型的预测价值

李浩，崔静，王亚楠，田甜，王颖，刘晶晶

（1.郑州大学第二附属医院 消化内科，河南 郑州 450000；2.西安市第九医院 消化内科，陕西 西安 710000）

侧向发育性肿瘤（laterally spreading tumor，LST）是指沿肠壁侧向发育型生长而非垂直生长的一类表浅、平坦隆起型结直肠病变，直径至少在10 mm以上。依据其表面形态将LST分为颗粒型（laterally spreading tumor granular，LST-G）和非颗粒型（laterally spreading tumor non-granular，LST-NG）。LST-G再分为颗粒均一型（homogeneous type，LST-G-H）和结节混合型（nodular mixed type，LST-G-M）；LST-NG可分为扁平隆起型（flatelevatedtype，LST-NG-F）和假凹陷型（pseudodepressed，LST-NG-PD）[1]。LST是结直肠的一种特殊类型病变，比其他结直肠息肉型病变更易恶变，且LST-NG恶变潜能明显高于LST-G[2]。近年来，由于内镜检查的普及，LST检出率增高，LST与大肠癌关系密切、恶变程度高，受到了临床医师的重视[3]。本文收集郑州大学第二附属医院消化内镜中心所诊治的LST的病例，并在放大窄带成像（narrow band imaging-magnifying endoscopy，ME-NBI）模式下对LST的形态特征进行观察，探讨LST在ME-NBI下的腺管开口类型、毛细血管分型与病理类型的关系，评估ME-NBI对LST病理类型的预测价值，以更好地选择LST的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月－2018年1月郑州大学第二附属医院消化内镜中心检出的，具有完整临床和病理资料，且诊断为LST的病例35例，所有病变经内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手术切除。排除临床或病理资料不完整的样本，上述病例均应用ME-NBI检出，再行内镜下LST切除或外科手术切除。如表1和2所示，35例LST中，LST-G-H型13例，LST-G-M型9例，LST-NG-F型11例，LST-NG-PD型2例。LST患者中，男16例（45.7%），女19例（54.3%），年龄（60.49±15.15）岁，直径（21.22±11.20）mm；病变部位主要位于直肠的占37.1%（13/35），但各分型间年龄（F=0.98，P=0.413）、病变直径（F=1.33，P=0.282）、性别（P=0.057）、病变部位分布（P=0.428）差异均无统计学意义。

表1 LST各分型患者一般情况比较Table 1 Comparison of general situation of all type patients with laterally spreading tumors

表2 LST各分型病变部位特征比较 例（%）Table 2 Comparison of characteristics of lesion location of various types of laterally spreading tumors n（%）

1.2 器械与方法

1.2.1 肠道准备检查前1 d少渣饮食，前1晚流质饮食，检查当日禁食水；检查前1晚分2次口服舒泰清（成分为复方聚乙二醇电解质散）行肠道清洁，服用西甲基硅油祛泡。

1.2.2 器 械使用Olympus公司的CLV-260SL、CLV-290SL主机，CF-H260AI、CF-H260AZI、CF-H290I结肠镜完成检查，使用ME-NBI模式对病变进行观察并保存图像，标准单人操作。

1.3 诊断标准

LST的诊断标准为黏膜隆起直径大于10 mm，呈侧向扩展非垂直生长[1]。腺管开口根据工藤Pit Pattern分型分为5型[4]。根据Sano分型将结肠毛细血管分为：CPⅠ型、CPⅡ型、CPⅢA型和CPⅢB型[5]。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。4种内镜下分型间平均年龄、病变平均直径的比较应用ANOVA检验，4种内镜下分型间性别分布、病变部位分布、病理类型的比较及5种病理类型间腺管开口类型、毛细血管分型的比较应用Fisher’s精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LST镜下分型与病理类型的关系

表3所示，35例LST患者，病理类型以管状腺瘤为主，占42.9%（15/35）。内镜下分型与病理分型对比分析，LST-G-H型患者中，病理类型以炎性息肉和管状腺瘤最常见，各占38.5%（5/13），未见黏膜内癌。LST-G-M型患者中，病理类型未见炎性和幼年性息肉，以黏膜内癌最常见，占44.4%（4/9）。LST-NG-F型患者中，病理类型以管状腺瘤最常见，占54.5%（6/11），黏膜内癌患者1例，占9.1%（1/11）。LST-NG-PD型患者2例，病理类型均为管状腺瘤。经Fisher’s精确概率检验，镜下不同分型的病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 LST镜下分型与病理类型的关系Table 3 The relationships between the pathological types and pathological type of laterally spreading tumors under microscope

2.2 LST的腺管开口、毛细血管分型与病理类型的关系

35例LST患者中，腺管开口主要为ⅢL型（42.9%）和Ⅳ型（22.9%），毛细血管分型主要为CPⅡ型（65.7%）。病理类型为炎性息肉的LST，腺管开口全为Ⅱ型，毛细血管分型依次为CPⅠ型57.1%，CPⅡ型42.9%。病理类型为幼年性息肉的LST患者1例，腺管开口为Ⅱ型，毛细血管分型为CPⅠ型。病理类型为管状腺瘤的LST，腺管开口主要为ⅢL型86.7%，Ⅳ型13.3%，毛细血管分型全为CPⅡ型。病理类型为绒毛管状腺瘤的LST，腺管开口主要为Ⅳ型71.4%，ⅢL型28.6%，毛细血管分型主要为CPⅡ型71.4%，CPⅢA型28.6%。病理类型为黏膜内癌的LST，腺管开口主要为Ⅵ型80.0%，Ⅳ型20.0%，毛细血管分型全为CPⅢA。经Fisher’s精确概率检验，不同病理类型的腺管开口、毛细血管分型比较，差异均有统计学意义（P=0.000），见表4。典型病例内镜下形态见图1～3。

表4 LST的腺管开口、毛细血管分型与病理类型的关系 例Table 4 The relationships between the opening of glandular ducts，capillary typing and histopathological types in laterally spreading tumors n

图1 LST-G-H型患者Fig.1 LST-G-H patient

图2 LST-G-M型患者Fig.2 LST-G-M patient

图3 LST-NG-F型患者Fig.3 LST-NG-F patient

3 讨论

结直肠癌是一种常见的癌症，患病率在女性中排名第二，男性中排名第三[6]。LST是一种特殊类型的消化道肿瘤，与结直肠癌发病率密切相关，提高对LST的诊断率和治疗水平，能够有效降低结直肠癌的发生率。LST因其特有的形态学特点，在结肠镜视野中的外观与正常黏膜类似，早期容易漏诊，往往诊断时病变已生长巨大，甚至出现黏膜下浸润。因此，早期诊断、早期治疗可有效降低结直肠癌发病率。本研究在对35例LST患者ME-NBI下观察病变的腺管开口和毛细血管分型的同时，与病理类型进行了对比分析，发现病变多位于左半结肠，其中直肠为病变好发部位占总数的37.1%（13/35），其次为乙状结肠。内镜下分型以LST-G-H型最多，占总数的37.1%（13/35），其次为LST-NG-F型占31.4%（11/35），LST-NG-PD型最少，占5.7%（2/35），LST-G-M型占25.7%（9/35）。病理类型以管状腺瘤最常见，占42.9%（15/35）。腺管开口主要为ⅢL型，占42.9%，毛细血管分型主要为CPⅡ型，占65.7%。病变好发部位、内镜下分型与高千惠等[7]的研究结果基本一致，与HONG和IMAI等[8-9]的研究结果稍有差异。造成这种差异的原因可能是：HONG和IMAI等的研究对象均是西方人，而本研究主要针对亚洲人群，因为双方的体格、饮食生活习惯存在差异，从而导致结果不同。既往研究[2，10]中，LST病例分型以绒毛腺瘤型最为多见，占总数的54.4%，腺管开口Ⅲ与Ⅳ型病理均为腺瘤性肿瘤和绒毛管状腺瘤型，LST-NG-F病变的恶性潜能高于颗粒型病变，与本研究结果稍有不同。这种差异可能是：①不同人群具有不同的LST临床特征；②笔者和其他报告的样本量是可变的，选择偏差是不可避免的。本研究中病理类型为黏膜内癌的LST患者共5例，均发生在直肠，有4例为LST-G-M型，1例为LST-NG-F型，腺管开口主要为Ⅵ型80.0%，Ⅳ型20.0%，其毛细血管分型全为CPⅢA型。本研究显示，病理类型与腺管开口、毛细血管分型差异有统计学意义（P＜0.05）。腺管开口Ⅵ型对黏膜内癌的预测率为100.0%，Ⅳ型主要病例类型为绒毛管状腺瘤预测率为62.5%，对黏膜内癌的预测率为12.5%。CPⅡ型对绒毛管状腺瘤预测率为21.7%。CPⅢA对绒毛管状腺瘤预测率为28.6%，对黏膜内癌预测率为71.4%。

综上所述，ME-NBI内镜下腺管开口类型及毛细血管分型能有效预测LST的病理类型，腺管开口Ⅵ型、毛细血管分型CPⅢA型对黏膜内癌的预测准确率更高。直肠部位及内镜下分型为LST-G-M的LST易癌变。因此，在肠镜检查时，要特别注意直肠部位的病变及LST-G-M病变。