术前未预置双J管一期输尿管软镜碎石治疗上尿路结石的疗效观察

杨登科，王俊，胡伟，焦湘，张锐，郭大勇，闫俊领，王文浩，李新伟，张绍辉，高喆，陈云路

（解放军第990医院 泌尿外科，河南 驻马店 463000）

随着腔道内镜技术的发展，逆行经尿道输尿管软镜碎石在治疗上尿路结石方面取得了良好的效果，因其具有高效、安全、创伤小和恢复快等特点，目前已成为治疗直径2 cm以下的肾结石和硬镜难以处理的上段输尿管结石的主要手段之一。输尿管软镜在进镜过程中需要输尿管扩张鞘支撑和保护输尿管。所以，术前一般会预先留置双J管扩张输尿管，以利于扩张鞘的插入、输尿管软镜顺利的进入和碎石。但是，有些患者在预留双J管期间会出现尿路刺激征、腰腹部胀痛不适、血尿，甚至泌尿系感染等情况。而输尿管软镜在术前要不要预留双J管，目前国内外尚没有统一的标准。有研究[1]报道，术前常规留置双J管可提高软镜鞘置入成功率，但并不能明显提高碎石成功率。本研究选取296例在本院住院治疗的上尿路结石患者作为研究对象，旨在探讨术前不预留双J管一期行输尿管软镜碎石术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月－2017年6月在本院住院治疗的上尿路结石患者共296例。其中，男165例，女131例，年龄25～75岁，平均（53.43±10.26）岁，左侧结石139例，右侧结石157例，肾结石163例，输尿管上段结石133例。将患者随机分成两组，每组148例，观察组患者术前不预留双J管，完善检查无禁忌证者直接一期行输尿管软镜钬激光碎石取石术。对照组术前局麻下患侧置入双J管，放置一周后行输尿管软镜钬激光碎石术。两组患者均知情同意并签字，本研究已经我院伦理委员会批准。术前所有患者均行泌尿系彩超、腹部平片、肾盂输尿管三维成像CT和静脉尿路造影（intraudio videoenous urography，IVU）等检查，明确诊断为肾结石或者输尿管上段结石，同时行血、尿常规、尿细菌培养、凝血功能、肝肾功能和免疫项等实验室检查。纳入标准：①单颗结石最大直径＜2 cm；②符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[2]中输尿管软镜治疗适应证的尿路结石；③合并轻、中度肾积水的上尿路结石患者。排除标准：①符合指南[2]中所列的禁忌证，包括：不能控制的全身出血性疾病或者凝血功能障碍，严重心、肺功能不全，未控制的泌尿系感染，严重尿道狭窄，严重髋关节畸形，截石位困难者；②检查结果提示输尿管狭窄、扭曲，有导致输尿管狭窄的手术病史；③有患侧的输尿管手术史、体外碎石术后排石史、输尿管狭窄史或者既往留置过输尿管支架管的情况[3]；④双侧上尿路结石都需要手术处理；⑤孤立肾伴肾功能不全或者移植肾的病例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 仪器设备日本Olympus公司的电子输尿管软镜。上海瑞柯恩激光公司65 W钬激光，200μm直射光纤。Wolf（8.0/9.5F）输尿管硬镜。美国波科输尿管扩张鞘（扩张鞘男性长45 cm，女性长30 cm，直径F12/14）。0.035英寸COOK镍钛合金超滑泥鳅导丝及套石篮。莱凯双J管（F5、F6、F7）。

表1 两组患者术前临床资料比较Table 1 Comparison of the preoperative clinical data between the two groups

1.2.2 手术方式两组患者均由同一高年资的副主任以上医师行经尿道输尿管软镜碎石取石术。所有患者术前1 d使用广谱抗生素，若尿急、尿痛症状严重或尿白细胞＞150个/HP可于入院时开始使用抗生素，所有患者术前各项检查指标均正常[4]。观察组采用静脉吸入全身麻醉的方式，麻醉成功后，取截石位，经尿道直视下置入输尿管硬镜，找到患侧输尿管开口；置入输尿管导管，在其引导下进镜至输尿管上端结石处或者肾盂输尿管交接部，通过硬镜进入镍钛合金泥鳅导丝，保证导丝头端到达输尿管结石部位或者进入肾盂后，退出输尿管硬镜；沿导丝置入输尿管软镜通道鞘，退出鞘芯和导丝，然后，在保持镜体头端伸直的情况下，沿通道鞘置入输尿管软镜，进入后寻找输尿管上段或者肾盂、肾脏各盏的结石；将200μm钬激光光纤置入输尿管软镜的通道内，设置能量，采用蚕食法从结石边缘依次将结石碎成泥沙样或者小碎石块，联合套石篮将大块结石取出。检查所有视野未发现明显大块结石残留后置入导丝，退出输尿管软镜；退软镜过程中检查输尿管有无黏膜撕脱、撕裂或穿孔等，沿导丝置入F6或F7双J管及留置F16尿管。若输尿管硬镜进镜时发现输尿管狭窄或扭曲，以及输尿管软镜镜鞘进入困难时，不必强行进入，沿导丝置入F6双J管，1周后行输尿管软镜碎石治疗。对照组术前第1周在门诊局麻下应用输尿管硬镜于患侧输尿管留置F5或F6双J管，1周后住院行输尿管软镜碎石，手术方法同上所述。术后尿管留置2 d，抗生素应用3 d。术后1个月复查腹部平片或泌尿系彩超，若未见残石或直径＜4 mm视为结石清除干净，对于直径≥6 mm的残余结石，可给予体外冲击波碎石或者再次软镜治疗。

1.3 观察指标

观察患者一次置鞘的成功率、术中结石的碎石效率、退镜过程中输尿管损伤及术后并发症发生情况。观察术后1个月内的发热发生率、术后1个月结石排净率（腹部平片或泌尿系彩超未见结石残留或者残留结石直径＜4 mm）。统计手术时间（开始碎石至碎石结束所用时间）、住院时间、治疗费用（对照组包括门诊置管的费用）、双J管留置期间引起的相关并发症，主要包括：肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部胀痛不适等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后结果比较

观察组一次置鞘成功率为89.19%（132/148），共有16例不能一次性成功放置软镜扩张鞘。其中，13例给予留置双J管1周，另3例因膀胱壁段输尿管狭窄给予留置2周，二期均成功置鞘并行输尿管软镜碎石治疗。对照组有5例因输尿管狭窄未一次性成功置入软镜鞘，一次置鞘成功率为96.62%（143/148）。两组软镜鞘一次置入成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组平均手术时间分别为（65.62±11.09）和（70.76±12.59）min；住院时间分别为（6.08±1.69）和（6.69±1.72）d，两组手术时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组总的治疗费用是（20 161.02±579.52）元，对照组是（21 340.16±732.64）元，两组之间比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1个月结石清除率是89.87%（133/148），对照组是93.92%（139/148），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生情况比较

碎石成功后，退出输尿管软镜及扩张鞘，观察输尿管有无损伤，发现观察组有2例发生输尿管黏膜撕裂，未发现输尿管穿孔、黏膜撕脱的情况。给予输尿管黏膜撕裂的患者术后留置双J管2.5个月，输尿管镜复查见输尿管愈合良好，拔除双J管后随访6.0个月，均未出现输尿管狭窄。对照组均未出现输尿管损伤及其他并发症。对照组患者术前预留置双J管1周，在留置双J管期间，出现双J管相关并发症21例（肉眼血尿4例，膀胱刺激征10例，腰部酸胀不适7例）。术后两组患者均留置双J管1个月，留置期间观察组出现双J管相关并发症42例，发生率为28.38%，对照组出现双J管相关并发症33例，发生率为22.30%，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月内出现发热患者观察组14例，对照组17例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后半年，两组患者均未出现脓毒血症、感染性休克、肾绞痛、输尿管石街和输尿管狭窄等并发症。见表3。

表2 两组患者术中及术后临床资料比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data between the two groups

表3 两组患者并发症发生情况比较 例Table 3 Comparison of the complications between the two groups n

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统常见的疾病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。欧美国家流行病学资料显示，5.00%～10.00%的患者一生中至少发生一次泌尿系结石，我国泌尿系结石发病率为1.00%～5.00%，南方高达5.00%～10.00%。近些年来，我国泌尿系结石的发病率也有增加的趋势[2]。随着患者数量的增加，治疗结石的技术也在不断的改进，输尿管软镜的应用，使得上尿路结石的治疗更加微创和高效，是治疗2 cm以下肾结石及输尿管上段结石较理想的选择。最初输尿管软镜并不用于治疗肾结石，主要是上尿路疾病的一种辅助检查方法[5]。但随着激光技术在医学中的应用和推广，输尿管软镜联合激光碎石逐渐成为处理上尿路结石的重要手段。

输尿管软镜具有可弯曲的特性，其在碎石前需要置入输尿管通道鞘，目的是支撑扩张输尿管，保证输尿管软镜能够反复顺利进入输尿管及肾盂内，减少对输尿管壁的损伤，有助于术中灌注液的引流，保证术野的清晰，方便手术的顺利进行，以及减少术后并发症的发生[6]。因此，为了增加进鞘和进镜成功率，往往术前给予预置双J管。TRAXER等[7]通过评估软镜碎石治疗中使用软镜鞘的安全性，结果发现输尿管损伤的占46.50%，其中输尿管肌层撕裂的发生率达13.30%，而术前预留双J管可使输尿管损伤的风险降低7倍。AMBANI等[8]回顾性分析指出，软镜碎石术前留置双J管能够增加软镜置镜成功率，对合并输尿管狭窄的患者特别有效。2016年杨炜青等[3]采用随机对照试验分析了预留双J管对软镜碎石疗效的影响，结果提示，术前预留双J管1周，可提高一次置鞘成功率，并减少输尿管损伤等并发症的发生。但是，关于输尿管软镜碎石术前常规预留双J管的必要性目前仍是争议的焦点之一，国内外尚缺乏统一的指南[9]。2016年AUA指南并不推荐术前常规预置双J管，证据水平为B级，因为术前留置双J管虽可以提高净石率，但是并不能抵消它带来的手术费用增加以及生活质量降低的副作用，双J管预留期间许多患者还会出现不同程度的并发症，包括肉眼血尿、膀胱刺激征等，甚至个别患者会出现发热[6，10]。

本院泌尿外科已开展软镜技术数年，随着技术的成熟，笔者发现，术前有过排石病史的患者可以直接行输尿管软镜碎石术。因此，本研究将术前是否留置双J管对软镜碎石的疗效进行了分析和评估。本研究中，观察组中软镜鞘一次性放置成功率为89.19%，对照组放置成功率为96.62%，表明术前预留置双J管可以提高置鞘成功率，这与相关的研究[3，11]结果一致。但笔者进一步对结石清除率进行分析，发现两组患者的结石清除率无明显差异。由此可见，术前留置双J管能增加软镜置镜成功率，但并不一定增加结石清除率。多个研究[11-12]已表明，肾结石的碎石成功率及清石率与结石的大小、位置和数目等相关，肾下盏的结石清除率明显低于上中盏结石，差异有统计学意义。目前，关于双J管预留能否增加术后结石清除率尚存在争议。有研究[13]表明，预留双J管对软镜碎石的清石率并没有太大的影响，也有研究[14]表明，预留双J管可增加清除率。因此，仍需要后续更多相关的研究进一步分析和论证。

术前留置双J管能否降低手术相关并发症的发生率，目前也有争议[6]。在本研究中，仅发现观察组有2例患者出现了输尿管黏膜撕裂，术后随访6个月未见输尿管狭窄发生；两组患者术后均未出现尿脓毒血症、感染性休克等严重并发症。说明术前双J管留置与否对手术相关并发症的出现影响不大。ASSIMOS等[15]一项前瞻性研究指出，术前预置双J管可以提高无石率及降低术中并发症，但取出双J管也会增加手术时间。本研究结果也表明，对照组手术时间略高于观察组，尽管无统计学差异，仍说明取管会一定程度上增加手术总体时间。另外，笔者在研究中还发现，留置双J管期间，因管对肾脏黏膜、输尿管壁和膀胱壁的摩擦刺激，也会引起患者出现不同程度的肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部酸胀等并发症，尽管这些情况不会造成大的影响，但是仍增加了患者的不适。由于预置双J管需要患者支付一定的费用。所以，在治疗费用上对照组明显高于观察组，差异有统计学意义。为了减少患者经济负担，笔者采用局麻下经输尿管镜置入双J管，大多数患者仍能感受到输尿管镜进入泌尿腔隙带来的疼痛，特别是男性患者，尿道较长，如果患者情绪紧张，术者操作难度及患者疼痛程度必然增加。全麻的情况下虽然无痛苦，但是费用较高，增加了农村患者的经济负担。而术前免置双J管在减少医疗成本、减轻患者经济负担和适当减少患者置管带来的身体不适方面，具有重要的临床意义，也符合现在所提倡的人文医疗。

随着输尿管软镜技术的发展，新研发的软镜越来越细，特别是电子输尿管软镜具有更细的直径。所以，只要具备一定的输尿管软镜操作技术，还是可以在术前免留置双J管的情况下直接置鞘软镜碎石。当然，并不是所有的患者均可以直接行软镜碎石，术前的准备和对患者的准确评估也显得很重要。结合笔者经验，总结了以下几点：①术前应行肾盂输尿管三维CT或IVU评估患者的输尿管情况，如果提示输尿管有狭窄还是选择术前置管，这样可以提高镜鞘置入成功率；②术前提示有输尿管狭窄或者直接放置软镜鞘失败的，可以预留双J管，可以获得良好的扩张效果，并减少术后带管引起的不适症状，减轻患者的痛苦[16]；③在软镜鞘置入过程中，应在导丝引导下进鞘，进鞘困难时不能勉强，以免增加输尿管的损伤；④刚开展软镜的科室尽量选择单发的非复杂性结石，直径最好在2 cm以内，有轻度或者无肾积水的患者，以减少手术时间及操作难度，增加碎石成功率；⑤碎石过程中尽量用激光把结石粉末化，有利于术后结石的排出，从而减少残石率。