关节镜辅助下金属拉力螺钉配合可吸收螺钉治疗Hoffa骨折

吴咏德，李玉鹏，梁杰，蔡贤华

[1.三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）骨科，湖北 宜昌 443000；2.广州军区武汉总医院 骨科，湖北 武汉 430070]

Hoffa骨折定义为股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折，为关节内骨折，属于AO分型的B3型，较少见[1]。LETENNEUR[2]及时宏富等[3]将其分为3型，对治疗方法的选择、伤情及预后的判断均有重要意义。由于骨折块不稳定，早期多需切开复位内固定治疗[1，3]。由于传统手术治疗医源性损伤大，并发症多，临床处理比较棘手[4]。近年来，微创骨科手术创伤小，术后配合新型可调支具固定康复，关节功能可恢复迅速，以关节镜手术为主的微创手术应用逐渐增多。笔者采用关节镜辅助下金属拉力螺钉配合可吸收螺钉治疗Hoffa骨折，术后结合可限制支具固定，早期康复训练，患者关节功能恢复良好，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除严重粉碎性而无骨面允许打入螺钉的Hoffa骨折患者。本组13例病例来自宜昌市第一人民医院骨科创伤组，共13髁Hoffa骨折。其中，男10例，女3例，年龄17～58岁，平均40.4岁，均为闭合性骨折。致伤原因：车祸及摔伤7例，高处跌落4例，跪倒伤1例，砸伤1例。首次就诊后3～14 d行手术治疗，平均7.2 d，术前均行膝关节正、侧位X线片、三维CT及MRI检查，进一步了解骨折情况及是否合并其他部位骨折。按LETENNEUR分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例；4例为单纯股骨髁骨折，9例合并其他损伤，包括：5例合并半月板损伤，2例合并交叉韧带损伤，2例合并胫腓骨骨折，1例合并髁上骨折，1例合并内侧副韧带损伤。均Ⅰ期修复重建固定。

1.2 手术方法

于伤后7～10 d，待肿胀缓解后手术治疗，采取腰硬联合麻醉，患肢用止血带，关节外其他骨折优先固定，Hoffa骨折在膝关节镜前内侧和前外侧标准手术切口下探查及监视复位，关节镜下撬动拨复位欠佳者采用曲膝30°，配合膝关节后内侧（后外侧）纵行入路切口下复位。其中，6例行膝关节前侧方纵形切口，2例行后侧方纵形切口，暴露股骨远端关节面及骨折断端，辅助复位。股骨髁关节面平整后，关节内垂直骨折线于关节面空心导针固定，攻丝及埋头出来后，拧入2或3枚合适长度的强生2.5或3.5 mm可吸收螺钉固定；关节外选择3.5 mm空心金属螺钉，经多个方向过骨折线加强固定，常规1～3枚。5例合并半月板损伤中，3例行缝合，2例行修整术，2例合并交叉韧带损伤Ⅰ期重建修复。

1.3 术后处理

常规使用抗生素48 h，术后膝关节选择可调节支具固定，在0～30°内活动，固定时间一般4～6周（具体视患者骨折类型及固定强度决定），6周后增加膝关节活动度，在支具保护下逐步增加活动度（间隔1周增加15°），术后3个月扶拐部分负重行走，半年后正常行走。

2 结果

患者均获随访，随访时间为8～24个月，获得骨性愈合在15.2周（12～19周），膝关节活动度恢复正常，无明显创伤性关节炎的临床表现，未发生骨折移位及螺钉松动断裂情况。应用LETENNEUR等[2]的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行综合评价，优10例，良2例，可1例，优良率为92.3%。典型病例见图1～5。

图1 Ⅲ型骨折术前CTFig.1 Type III fractures preoperative CT

图2 Ⅰ型骨折术前CTFig.2 Type I fracture preoperative CT

图3 Ⅲ型骨折术中处理步骤Fig.3 Type III fractures intraoperative procedures

图4 Ⅰ型骨折术中处理步骤Fig.4 Type I fracture intraoperative procedures

图5 典型病例术后随访Fig.5 Postoperative follow-up of typical cases

3 讨论

Hoffa骨折是指股骨髁冠状面骨折，1904年由HOFFA首次描述，按AO/OTA分型。Hoffa骨折的类型大致分为B3型，1978年LETENNEUR[2]根据骨折线分为3型：Ⅰ型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折；Ⅱ型，与髁基底部平行的骨折，又细分为a/b/c 3个亚型；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。Hoffa骨折受伤机制尚不明确，多数为高坠伤、车祸伤等高能量损伤时，膝关节屈曲剪力所致，其多发生于外侧髁，属不稳定型骨折[5]。石膏固定或牵引等保守治疗常使骨折块移位，治疗效果不满意，多数学者认为手术治疗可取得良好的治疗效果[6]。手术治疗的处理原则是[7]：解剖复位、牢固内固定，以及早期活动。手术重点和难点在于：早期恢复关节面的平整、恢复髁股关节的对应关系及下肢力线，以及牢固固定，其中牢固固定可为早期功能康复及防止畸形提供稳固的解剖学基础。目前，大多数采用切开复位内固定治疗Hoffa骨折，内固定以拉力螺钉及支撑钢板应用较普遍[5]。然而，传统的切开复位内固定虽然可以很好地显露骨折断端，固定牢靠，但均需切开深筋膜及关节囊，剥离骨折处肌肉及骨膜，破坏了关节囊的完整性，增加了关节囊挛缩和创伤性关节炎等并发症发生率。同时，延长了手术时间，出血较多，术后易发生感染，增加骨不连的发生率，不利于患者的术后康复[8]。另外，传统手术无法及时、正确、有效地处理关节内的其他合并损伤，增加了创伤性关节炎的发病程度，延误了早期最佳的功能锻炼时机，最终导致发生膝关节的晚期功能障碍。考虑到这些困难以及膝关节镜在微创领域上的优势，多数学者主张在关节镜下采取微创的内固定技术治疗[9]。骨折往往也伴有半月板、肌腱及韧带损伤，这些组织结构的修复对于早期功能锻炼也是非常必要的，可利用关节镜的优势行Ⅰ期修复。我科采用关节镜监视下进行骨折撬拨复位固定，同时处理关节内其他合并损伤，13例中5例发现半月板撕裂，3例体部破裂者行半月板缝合，其余行修整，2例出现前交叉韧带股骨止点撕脱，Ⅰ期固定，随访所有患者骨折达到临床愈合，临床疗效良好。

在关节镜下固定Hoffa骨折，螺钉植入方向、内固定物选择、如何避开关节面以减少关节面软骨损伤和防止并发症等，是有待进一步改善的问题[1，10]。打入螺钉方向垂直骨折线抗剪切力量最大，固定牢固，但对于关节内的骨折，金属螺钉钉尖或钉尾均会影响到关节面的契合度，导致髁软骨面的损伤，术后易发生创伤性关节炎。股骨髁部呈半球状，大小不等，与髌骨及胫骨平台的接触面亦大小不同，股骨髁附着有股四头肌，髁间窝附着交叉韧带，关节活动时，两髁受到不同方向、强度不等的力的作用，加之术后早期锻炼，骨折易发生移位[10]，仍然不稳定。王烨等[1]提出多枚多方向螺钉固定Hoffa骨折，认为从骨折块侧面骨面上斜向过骨折线打入螺钉，可避免对髁软骨面的损伤；加之多方向过骨折线，在多个方向上抵抗剪切力，可达到稳定固定，为关节内骨折提供了一种新思路。笔者的经验就是在此基础上，增加经关节面垂直骨折线的可吸收高分子聚乳酸螺钉。高分子聚乳酸螺钉在初始3个月内可保持强度不变，固定牢固，3个月后开始降解，此时骨折块已基本愈合，螺钉不影响关节面磨损。

对于关节面的小骨折块，选择可吸收螺钉垂直骨折面固定骨折块，抗剪切力强，若骨折块偏大及非负重面，则配合使用空心拉力螺钉多方向固定。本组13例股骨髁部骨折，除内、外髁骨折采用2或3枚可吸收螺钉固定外，其中4例股骨髁间骨折的患者，术中在髁间加用1枚金属螺钉加压固定，对抗股骨内、外髁的分离应力，增加了内固定的稳定性，达到了理想的固定效果。Hoffa骨折Ⅰ型/Ⅲ型骨折块有肌肉启始点附着，血供可，而Ⅱ型常为关节内骨折，笔者的经验是：对于Ⅱ型，尤其是Ⅱc型，功能锻炼可推迟到6周以后，增加骨折愈合可能性。

可吸收螺钉固定骨折块，虽早期可功能锻炼，术后仍然需要外固定的协助，尽量减少多方向活动对骨折块的干扰。术后随访8～24个月，行MRI复查，无退钉、骨折不愈合和坏死等并发症，无1例出现关节炎改变。此术式采用可吸收螺钉垂直骨折线经关节面固定，在较少软骨损伤下增强固定强度，关节外金属螺钉多角度过骨折线可增加固定强度，抵抗多个方向上的旋转不稳定性，增强固定效果，该固定方法为现阶段固定Hoffa骨折提供了一种新的思路。