首发老年脑卒中患者出院过渡期家庭主要照顾者照顾能力现状及影响因素

黄素云 赵乔 杨蕾 郭瑜洁 康小燕

(1南通大学护理学院，江苏 南通 226001；2泰州市第二人民医院)

脑卒中已经成为全球公民死亡和致残的主要原因之一〔1〕。我国脑血管病发病率呈上升趋势，现患病人数达1 300万人，每12 s新发脑卒中1例〔2〕。由于经济情况和医疗资源配置等原因，大多数脑卒中患者在医院渡过急性期后选择出院回家进行康复治疗，其照顾行为几乎全部由家属承担〔3,4〕。出院过渡期是指脑卒中患者出院后1个月内，过渡期内照顾者的照顾能力影响患者的生活质量、康复质量及再入院率〔5〕。目前，国内外研究主要注重脑卒中患者的治疗与护理，对照顾者的研究主要集中在照顾技能、护理知识等方面，而对其家庭主要照顾者照顾能力的研究较少。本研究旨在探讨首发老年脑卒中患者出院过渡期家庭照顾者照顾能力现状及其影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 因首发脑卒中患者功能状态及照顾者照顾能力与再发脑卒中患者存在差异，为保持样本的均质性，本研究选择首发脑卒中患者及其家庭主要照顾者进行调查。采用方便抽样法选取2017年6月至2018年2月在泰州市第二人民医院神经内科出院的符合诊断标准的首发脑卒中患者及其家庭主要照顾者各220例进行研究。其中患者年龄60～89〔平均(68.30±7.29)〕岁，男142例，女78例；主要照顾者年龄32～78〔平均(52.14±6.97)〕岁；男93例，女127例。入选标准：均经CT、磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中，且遗留一定程度的功能障碍、需要他人照顾的首发脑卒中患者；年龄≥60周岁；主要照顾者年龄≥18周岁，具有清晰语言表达能力，能够理解并完成所有测评；自愿参加本次调查研究；照顾者为其家庭主要成员(配偶、子女及其配偶)；每天照顾时间≥4 h，若有多位照顾者，则由患者指定其中一位作为主要照顾者；知情同意。排除标准：预计生存期<1个月的患者；收取费用的保姆、护工等；理解力有障碍的患者及其家属；不愿参加本研究者。

1.2研究工具 ①调查工具包括自行编制的首发脑卒中患者一般情况调查表、照顾者一般情况调查表，内容包括一般人口学资料、患病情况、医疗保险享受状况、照顾时间、与患者的关系等。②中文版照顾能力家庭(FCTI)量表。该量表首次由Clark等〔6〕在1983年制定，2001年香港理工大学Lee〔7〕将该量表翻译成中文并在香港脑卒中患者中使用，测试显示该量表内部一致系数为0.93.效度为0.79。5个分量表的内部一致性系数在0.71～0.87。该量表共25个条目，5个维度，分别是适应照顾角色、应变并为患者提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源、调整生活以满足照顾需要的能力。采用Likert 3级计分法，0、1、2分别表示不困难、困难和极困难，总分为50分，得分越高表明照顾者照顾能力越低。③脑卒中知识调查问卷：参考《中国脑血管病防治指南》〔8〕选取与脑卒中的一般知识、危险因素、三级预防、生活护理等有关内容编制调查问卷，共30个条目，0、1、2分别表示知道、基本知道、不知道，总分为60分，得分越高表明照顾者脑卒中知识掌握越低。

1.3样本量的确定 根据 Kendall的样本估计方法,纳入的样本量是主要调查量表条目数的5～10倍，本研究纳入25个自变量，即125～250例；考虑实际工作条件确定225例作为样本量。

1.4调查方法 统一培训调查员，对符合条件的患者及照顾者于出院当天进行调查。调查员向研究对象解释调查的目的、意义、填写注意事项及承诺保密性，征得同意后，发放问卷。若研究对象因视力问题、不识字而无法自填，则由调查人员口述，协助其完成问卷。调查对象在填写过程中若有疑问，研究者立即进行解释。共发放问卷225份，回收有效问卷220份，有效率97.78%。

1.5质量控制 调查过程中统一要求、统一指导语，对填好的问卷认真核查，剔除有缺失项目的问卷，问卷统一编码，双人录入，认真检错及校对。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、方差分析。

2 结 果

2.1FCTI量表调查结果 FCTI总分(16.43±4.27)分，应变并为患者提供协助为(4.24±2.55)分，调整生活以满足照顾需求为(3.97±2.68)分，评估家人及社区资源为(3.59±2.68)分，适应照顾角色为(3.49±2.45)分，处理个人情绪为(2.54±1.05)分，得分最高的单项前5位分别是：与专业人士互动〔(0.92±0.36)分〕、预测未来需要的帮助〔(0.88±0.24)分〕、避免严重消耗体力〔(0.87±0.19)分〕、评估患者自理能力〔(0.74±0.30)分〕。

2.2单因素分析 照顾者不同年龄、职业、文化程度、家庭人均月收入、与患者的关系、是否患有慢性病、每天照顾时间、脑卒中知识知晓度、疾病造成的经济负担、医疗费用支付方式、疾病严重程度、所在社区有无医疗上门服务对照顾能力均有显著影响(P<0.05)，见表1。

表1 影响首发老年脑卒中患者家庭主要照顾者照顾能力单因素分析

1)按美国国立卫生研究院脑卒中量表评价

2.3首发老年脑卒中患者出院过渡期家庭主要照顾者照顾能力多元线性回归分析 以照顾者FCTI总分为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量为自变量(赋值见表2)，进行多元线性回归分析，自变量引入标准α=0.05，剔除标准取0.10，结果显示，照顾者年龄、文化程度、家庭人均月收入、每天照顾时间、脑卒中知识知晓度、职业、是否换有慢性病、所在社区是否有医疗上门服务和疾病严重程度、疾病造成的经济负担、医疗费用支付方式进入方程(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 首发脑卒中患者出院过渡期主要照顾者照顾能力多元线性回归分析(n=220)

3 讨 论

本研究中首发老年脑卒中患者出院过渡期家庭主要照顾者照顾能力总分低于易利娜等〔9〕的研究结果，可能的原因为本研究为出院过渡期首发脑卒中患者，照顾者存在较高的疾病不确定感，角色适应不良，应对方式简单等问题。Lutz等〔10，11〕研究指出，相比老年痴呆患者，脑卒中是突发的，在发病几天内家庭成员就被迫扮演照顾者角色，首发脑卒中患者的家庭照顾者以往从未经历过，出院后不知道会发生什么，不知道需要准备什么。照顾者在病人出院时尚未做好环境和心理准备(如搭建轮椅通道、卫生间的改造、药物的使用、康复锻炼、日常生活护理工作等)，在照顾能力、心理等方面将面临巨大挑战〔12〕。Brereton等〔13〕指出脑卒中患者出院至出院后1个月内是主要照顾者最混乱、无助的时期，在这个时期内容易出现病人的护理服务中断、健康需求难以满足等问题，影响患者的康复。是各种并发症及病情变化的高峰时段，易出现鼻饲管、导尿管、胃管等堵塞或滑脱、胃内容物误吸、泌尿系统感染等并发症〔14〕。研究表明，脑卒中患者30 d内再入院风险为10%〔15〕。因此，要重点强调脑卒中患者出院过渡期内医院与家庭间护理服务的连续性。

本研究中患者均为老年，病情严重，其需求繁琐，增加了照顾困难，对照顾能力的要求更高〔16〕。本研究中有医疗保险的患者家庭经济负担较完全自费患者相对较轻，其照顾能力较高(P<0.05)。经济是健康的物质基础，只有在满足日常需求后，才会有足够的精力提高综合照顾能力〔17〕。疾病造成的经济负担是照顾者照顾能力的重要影响因素之一。脑卒中病程长，医疗费用支出大及因疾病而产生的交通费、误工费、营养费等对家庭经济有很大的影响。经济负担越大，照顾者照顾压力越大，照顾能力越低〔18〕。

照顾者的年龄、每天照顾时间、是否患有慢性病与照顾能力呈负相关。年龄越大，照顾能力越低，与吕露露等〔19〕的研究结果一致。年龄越大，学习新知识，观察病情变化的能力越低，且年龄越大身体功能有所下降，进一步影响其照顾能力。照顾时间越长，其体力消耗、健康透支、情感压抑等越严重，照顾能力越低。很多照顾者本身患有慢性病，在照顾过程中身心健康受损造成照顾能力下降。照顾者的文化程度、家庭收入与照顾能力呈正相关。照顾者文化程度越高，其学习能力、接受新知识的能力较强，能够充分利用医疗信息资源，对知识、技能的掌握较低学历者更深入、全面。医务人员在进行健康宣教时要根据不同特征，采用不同的方式。对学历较低者采用通俗易懂的语言重点、反复讲解相关知识及技能，对学历高者重点关注其心理状态，从而提高照顾者的照顾能力。家庭收入相对较低者，照顾者很难全身心照顾患者，充足的社会支持及经济基础能够帮助照顾者积极应对各种照顾任务〔20〕。因此，需要大力发展社区卫生服务、家庭护理服务,使医疗卫生服务逐步由医院向社区、家庭延伸,以满足脑卒中患者多样化、不同层次的健康需求。借鉴美国、加拿大等国家在照顾者方面的成熟做法,成立协会组织、成人日托服务中心、家庭健康助理服务、居家喘息服务等,以给予照顾者信息支持、护理指导及心理辅导等,满足家庭照顾者需求并为其提供长期护理干预,促进患者和照顾者身心健康。

首发老年脑卒中患者出院过渡期其照顾者照顾能力较低，易出现脑卒中患者服务中断，对脑卒中患者及家庭造成二次损伤。因此要重点强调脑卒中患者出院过渡期内护理服务的连续性。采取措施提高照顾者照顾能力，鼓励患者及照顾者学习自我管理技能并对疾病进行自我管理,充分发挥其在健康照护中的积极作用。组建多学科合作的过渡期护理服务团队,出院前对患者及其家庭进行详细评估,制定有针对性的护理计划,出院后根据护理计划结合患者及其家庭照顾者提供相应的照护服务。本研究只涉及一家医院，样本代表性不高，下一步将扩大研究范围，以便获得更全面、更客观的资料。