抗结核药物联合胸腺肽对老年结核性胸膜炎患者TNF-α、IFN-γ及IL-10水平的影响

李红玲 智日增 李世波

(舟山医院感染性疾病科，浙江 舟山 316000)

结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔所引起的炎性疾病。结核性胸膜炎属于肺外结核病，有文献报道称结核性胸膜炎占所有结核病的5%～30%〔1〕。结核性胸膜炎临床表现主要为咳嗽、发热、呼吸困难、食欲不振、胸腔积液等，且发病率也呈逐年升高的趋势〔2〕。老年结核性胸膜炎的发生率逐渐增高，其恢复过程也相对缓慢，导致治疗时间延长，同时，免疫功能下降对疾病的预后也有一定的影响。在结核性胸膜炎的治疗方面，传统常规治疗方法是应用口服抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等，多药化疗是目前应用最为广泛的药物治疗，也有应用传统中医中药抗结核、治疗手段〔3～5〕。结核性胸膜炎主要通过免疫途径发病，免疫功能损伤而导致抗病能力下降，在面对病原侵犯时无力抵抗和杀死致病原，因此，临床上很多医生多从免疫角度出发，通过介导患者的细胞免疫功能，增强患者机体免疫力及抗病能力，再辅以抗结核药物，能够明显增强机体免疫细胞杀死和吞噬结核分枝杆菌的能力，从而提高临床疗效。胸腺肽是一种多肽类药物，显著增强机体免疫力，能够使多能干细胞分化为存在免疫活性的T淋巴细胞。本文观察抗结核药物联合胸腺肽治疗老年结核性胸膜炎的疗效。

1 资料与方法

1.1基本资料 选择2015年1月至2017年12月舟山医院100例结核性胸膜炎患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组各50例。纳入标准：①符合结核性胸膜炎诊断标准〔6〕，所有患者在治疗前经过胸腔积液常规和生化、胸部CT等检查；②年龄65～90岁；③胸腔积液少量(胸部X线片示高密度阴影低于第4前肋上缘)或中等量(高密度影水平在第2～4前肋)；④胸腔积液为渗出液；⑤抗结核治疗有效。排除标准：①对药物过敏者；②合并开放性肺结核和其他疾病引起的胸膜疾病；③包裹性胸腔积液，或胸膜广泛肥厚、粘连；④已合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染等；⑤既往精神性疾病史或认知障碍患者。观察组中男23例，女27例，年龄65～89〔平均(77.63±2.45)〕岁，病程1～10〔平均(4.12±1.54)〕年，胸腔积液中量(500～1 500 ml)22例，胸腔积液少量(300～499 ml)28例；对照组男26例，女24例，年龄66～87〔平均(77.38±2.66)〕岁，病程1～10〔平均(4.25±1.87)〕年，胸腔积液中量(500～1 500 ml)27例，胸腔积液少量(300～499 ml)23例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核同意，所有患者签署知情同意书。

1.2方法 对照组应用2HRZE/10HRE方案治疗：H：异烟肼0.3 g/次，1次/d；R：利福平0.45 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；E：乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d。观察组的治疗基于对照组上述治疗，给予胸腺肽肠溶胶囊(上海宝龙药业有限公司生产)，每次10 mg，每天3次。

1.3观察指标及判定标准 疗效制定标准〔7，8〕：显效为超声显示胸腔积液消失且胸部X线正常，无胸膜粘连或增厚，临床症状和查体阳性体征消失；有效为超声检查胸腔积液明显减少或吸收，症状和体征明显改善，胸膜稍增厚；无效为未达上述标准或恶化。总有效率=显效率+有效率。观察治疗前后胸膜厚度的变化。胸膜厚度用B型超声测量，平均值由在不同部位测量3次取得。测定治疗前后外周血肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-10和外周血干扰素(IFN)-γ的水平。同时观察两组胸腔积液完全吸收时间。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 观察组总有效率(92.00%，显效25例，有效21例，无效4例)显著高于对照组(72.00%，显效16例，有效20例，无效14例，χ2=6.775,P=0.003)。

2.2两组治疗前后胸膜厚度比较 与治疗前比较，治疗后两组胸膜厚度均有一定程度下降，且与对照组比较，观察组下降程度更显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后胸膜厚度对比

2.3两组血清细胞因子水平比较 两组治疗前细胞因子水平较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两血清TNF-α、IFN-γ、IL-10水平显著降低(均P<0.05)，观察组治疗后的细胞因子明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清细胞因子水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组治疗后比较:2)P<0.05

2.4两组胸腔积液完全吸收时间比较 观察组胸腔积液完全吸收时间〔(36.7±3.2)d〕明显短于对照组，差异有统计学意义〔(45.4±3.5)d，t=12.992，P=0.003〕。

3 讨 论

结核病具有较高的发病率，多见于儿童和青少年，结核病分为肺结核和肺外结核，而结核性胸膜炎是最常见的肺外结核，是结核病继发疾病的常见类型是一种炎症性疾病，通常会出现发热、疲劳、胸腔积液、胸痛、干咳等症状〔9〕。结核性胸膜炎的发病机制主要由结核杆菌及其代谢产物对胸腔的侵袭，导致患者的免疫功能损伤，Th1细胞免疫应答相对增强，Th1/Th2处于不平衡状态，Th2分泌的细胞因子水平下调〔10,11〕。结核性胸膜炎的致病原因较为多样，为临床治疗带来了较大的难度〔12～14〕。

目前普遍认为抗结核药物、糖皮质激素治疗和胸腔穿刺取液是其主要治疗，多药联合化疗可减轻临床症状，胸腔积液的抽取可防止胸腔粘连导致的肺功能变化，胸腔穿刺取液虽能在一定程度上缓解症状及病情，加快胸腔积液的消除，但穿刺对于老年人具有一定的风险。抗结核药物被普遍认为是目前最有效的治疗药物，老年人机体功能失调，免疫能力下降，肝肾排泄能力逐步降低，对药物的排泄能力存在不足，易使药物在体内蓄积而发生不良反应，为了减少因药物蓄积发生的不良反应，往往使用小剂量药物进行治疗，但同时会出现治疗效果不显著的结局〔15，16〕。胸腺肽是由胸腺分泌的一种多肽类物质，是从新生小牛胸腺组织中提取的具有生物活性的多肽类物质，具有促进并且加速免疫细胞分化成熟而发挥调节机体免疫功能的作用，具有强大的免疫调节功能〔17，18〕，在结核性胸膜炎的治疗中辅助加以口服胸腺肽能够增强其对抗原或其他刺激物的反应，抑制过敏反应，增强免疫调节作用，改善身体内部环境，缓解临床症状〔20～23〕。研究提示，胸腺肽对T细胞亚群有良好的调节作用，对CD4+/CD8+细胞比值的正常化有促进作用，能够以聚积、活化等方式增强细胞免疫功能，强化机体对结核杆菌的免疫能力，从而产生抗病作用，也可增加巨噬细胞的吞噬功能，从而对疾病起到正向积极作用〔24〕。

本研究显示，联合胸腺肽可以提高老年人结核性胸膜炎的疗效，通过抑制Th1细胞而显著降低细胞因子水平，减少纤维蛋白沉积，促进纤维蛋白原溶解，使局部组织得以修复，相比单用抗结核药物能够通过提高老年患者的免疫力而抑制胸膜增厚，加快胸腔积液的吸收。