急诊重症监护病房慢性阻塞性肺疾病老年患者下肢深静脉血栓形成的发病特征及危险因素

刘翔 赵婷 毕俏杰 咸会波 于云鹏 唐华平

(青岛大学医学院附属青岛市市立医院东院区急诊科，山东 青岛 266071)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统常见多发病，具有较高的发病率、致残率和病死率〔1，2〕。COPD急性加重期(AECOPD)严重影响患者的生活质量及肺功能，对治疗和预后均造成不利影响〔3，4〕。AECOPD最常见的诱因为感染，不明原因所致的AECOPD约占30%，也有相当一部分患者与肺栓塞有关〔5〕。Tillie-Leblond等〔6〕研究发现不明原因所致AECOPD中有1/4的患者发生了肺栓塞，由于伴发肺栓塞的临床症状极不典型，漏诊率高，从而导致病死率高〔7，8〕，而肺栓塞的血栓主要来源为深静脉血栓(DVT)，由此可见，在AECOPD及早发现DVT尤为重要〔9〕。入住急诊重症监护室(EICU)的AECOPD患者DVT的发病率可能更高，发病亦有其自身特点，对不同危险程度患者区别对待，对DVT高危患者进行及时诊断和积极干预，对降低AECOPD死亡风险具有重要的临床意义〔10〕。本文通过观察AECOPD老年患者DVT的发病率和发病特点，并探讨AECOPD合并DVT的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2013年1月至2017年12月青岛大学医学院附属青岛市市立医院EICU收治的612例AECOPD住院老年患者为研究对象。其中男452例、女160例，年龄60～85〔平均(64.1±5.2)〕岁。纳入标准：①明确诊断为COPD；②年龄≥60岁；③入住EICU后24～48 h内行床旁双下肢静脉超声检查。排除标准：①呼吸道感染、哮喘及机械通气者；②入院前已合并DVT或存在DVT病史者；③病历资料不完整无法评价者。612例AECOPD老年患者按照是否合并DVT分为AECOPD合并DVT组(病例组，n=78)和单纯AECOPD组(对照组，n=534)。

1.2资料收集 通过自行设计的《AECOPD住院患者临床信息资料采集表》收集一般资料〔性别、年龄、体重指数(BMI)、家庭氧疗情况、卧床时间等〕、合并基础疾病史〔冠心病、糖尿病、高血压、心房颤动、肺结核、肺源性心脏病、左心心力衰竭(纽约心脏病学会>Ⅰ级)、骨手术/骨折史、恶性肿瘤等〕、实验室指标〔血常规、凝血功能、血气分析、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体、纤维蛋白原等〕、临床特征(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、晕厥、下肢不对称肿胀等)。

1.3诊断标准 COPD的诊断参照《COPD诊治指南(2013年修订版)》〔11〕；DVT的诊断参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》〔12〕，均行血管多普勒超声确诊。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、Fisher确切概率法、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1AECOPD合并DVT患者病死率分析 在612例AECOPD住院患者中死亡14例(2.3%)。病例组死亡6例(7.7%)，显著高于对照组〔8例(1.5%)，χ2=11.682，P=0.001〕。

2.2AECOPD合并DVT发病危险因素的单因素分析 年龄、卧床时间≥3 d、肺源性心脏病、骨手术/骨折、CRP、D-二聚体、下肢不对称肿胀为单因素分析有统计学意义的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 AECOPD合并DVT的单因素分析

2.3AECOPD合并DVT发病危险因素的多因素Logistic回归分析 以AECOPD患者是否合并DVT作为因变量(合并DVT=1，未合并DVT=0)，以单因素筛选的有统计学意义的各危险因素作为自变量进行Logistic回归分析(前进法，变量入选标准=0.05，排除标准为0.1)，结果显示，卧床时间≥3 d、D-二聚体和下肢不对称肿胀是AECOPD合并DVT发病的独立危险因素。见表2。

表2 AECOPD合并DVT发生的危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨 论

预计到2020年COPD将成为全球第3大致死性疾病〔13，14〕。COPD是导致肺动脉栓塞的独立危险因素〔15〕，研究显示〔16〕，相较于其他人群COPD患者肺栓塞发生率更高，尤其是在AECOPD患者更容易发生肺动脉栓塞。而由于肺动脉栓塞与COPD临床表现较为类似，对于COPD合并肺栓塞患者临床上极易漏诊，进一步增加了COPD的病死率。众所周知，肺动脉栓塞的血栓主要来源于双下肢DVT。因此，及早发现DVT，对COPD患者进行早期预防与治疗，可有效降低COPD患者肺血栓栓塞的发病率。

从全球流行趋势来看，西方白种人COPD患者DVT的发病率高于亚洲人群〔17〕。报道显示〔18〕，亚洲人群COPD合并DVT的发病率为18.78/(10万人·年)，在校正年龄、性别、心房颤动、高血压和糖尿病后，调整后COPD患者的DVT风险比为1.38(95%CI：1.06～1.80)高于非COPD患者。Dutt等〔19〕对印度孟买一家三级医院的AECOPD患者的前瞻性研究发现，DVT发病率为9.0%。Duan等〔20〕对502例AECOPD患者的随访发现，DVT发病率为9.7%。本研究中EICU住院治疗的AECOPD患者DVT的发病率为12.8%，发病率较高，AECOPD合并DVT患者的住院病死率远高于与单纯AECOPD组。本研究显示卧床时间≥3 d、D-二聚体升高、下肢不对称肿胀发生是AECOPD患者合并DVT发病的独立危险因素。AECOPD患者由于喘息、呼吸困难等临床症状明显，加之下肢水肿、卧床减少活动后，直接导致下肢静脉血流缓慢，进而加剧了静脉血栓形成〔21〕。由于D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，它的增高直接反映了血液高凝状态和纤溶系统的激活，提示患者体内血栓形成〔22〕。应对比引起足够重视，如何预防和降低AECOPD患者合并DVT的发生是关注的重点。