经皮射频消融治疗复发性肝癌的疗效及预后因素分析

陈德华，高志强，马雪松，申鹏程，唐哲

（郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科，河南 郑州 450052）

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，是我国发病率居第四位的常见恶性肿瘤及第三位致死肿瘤。原发性肝癌分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC、ICC混合型三种，其中HCC占原发性肝癌的85%～90%以上。目前，手术切除仍是HCC首选治疗方案，但术后存在较高的复发，这是影响患者远期生存效果的主要原因。不少研究认为肝癌术后复发选择再次手术治疗能取得较好的疗效[1-4]。郑州大学第一附属医院2012年6月至2016年6月收治67例术后复发的HCC行经皮射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）治疗，现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

术后复发的肝癌患者67例，其中男54例，女13例；年龄35～69岁，平均（55.5±9.0）岁。单发灶54例，多发灶13例。乙肝/丙肝抗原抗体阳性者44例。瘤体直径为8～49 mm，平均（26.0±10.9）mm。

纳入标准：（1）首次肝癌切除术后病理提示为HCC，复发后采用经皮RFA治疗；（2）年龄70岁以下；（3）Child-Pugh分级为A级/B级；（4）单个肿瘤直径≤5．0 cm；或肿瘤结节不超过3枚、单个肿瘤最大直径≤3．0 cm；（5）无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；（6）肿瘤未发生广泛转移。

排除标准：（1）临床资料不完善；（2）治疗前合并其他严重疾病；（3）Child-Pugh分级显示肝功能为C级；（4）有其他肿瘤史。

1.2 仪器和方法

经皮RFA均采用超声引导下的经皮肝穿刺RFA治疗。射频治疗仪采用绵阳立德LDRF-120S型多极射频消融仪，冷循环型射频电极针。治疗时患者仰卧或者侧卧位，气管插管复合麻醉后，超声定位并选择适合的穿刺点，用射频消融针于超声引导下刺入瘤体，根据瘤体直径选择消融功率为80～100 W，在彩超直视下发现射频灶强回声完全覆盖瘤体边缘后停止，调节射频消融机为针道模式予以穿刺针道止血。

根据复发灶直径大小分为小肝癌组（直径≤3.0 cm，n=47）与中肝癌组（3.0 cm＜直径≤5.0 cm，n=20），分别对临床因素：性别、年龄、病毒性肝炎、术后肝功能分级、手术病灶数目、术前AFP、手术时间、术后住院时间及术后第3个月AFP等资料进行分析。

1.3 术后随访

本组患者均获随访，随访截止时间为2018年6月，生存时间以月计算，生存率以患者死亡为事件终点，生存、失访为终检值。随访方法：术后1个月第1次复查，以后每隔2个月复查1次，复查项目包括：肿瘤标记物（血清AFP）、影像学检查（US、CT、MRI及超声造影，至少两项）及常规血生化检测，以《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》进行临床诊断。在复查期间，患者均予以规律使用胸腺法新及槐耳颗粒药物进行全身治疗，肝炎患者予以抗病毒等对症治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21．0统计软件对资料进行分析，生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，组间比较采用Log-Rank检验，Cox风险比例模型进行预后因素分析，两样本率的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RFA总体疗效

RFA治疗时间9～45 min，平均（16.8±8.0）min；术后住院时间2～9 d，平均（4.7±1.6）d。行经皮FRA后，64例肿瘤完全消融，3例肿瘤残余，完全消融率96%（64/67）。RFA术前AFP水平0.9～3 121.0 μg/L，平均（206.3±528.9）μg/L；术后第3个月时AFP水平1.1～1 000.0 μg/L，平均（63.3±174.5）μg/L。

2.2 生存预后

经皮RFA后中位随访期为24个月（2～60个月），至随访截止期，47例存活，死亡20例；24例无复发，43例存在复发。经皮RFA后1、3、5年总体生存率分别为94%、62%、50%（图1）；经皮RFA再次复发中位时间为9个月（1～33个月），1、3、5年无瘤总体生存率分别为56%、37%、26%（图2）。

2.3 小肝癌组与中肝癌组行经皮RFA生存分析

小肝癌组中肝功能B级患者比例显著高于中肝癌组（P＜0.05），见表1。小肝癌组与中肝癌组分别行经皮RFA后1、3、5年累积生存率分别为98%、67%、54%及86%、55%、40%（P=0.007） （图3），小肝癌组的生存率明显高于中肝癌组（P＜0.05）。

2.4 复发肝癌患者经皮RFA治疗后的生存预后因素分析

图1 经皮RFA治疗后患者总体生存曲线

图2 经皮RFA治疗后患者无瘤生存曲线

表1 小肝癌组与中肝癌组相关指标比较

对复发肝癌患者的性别、年龄、病毒性肝炎、肝功能分级、病灶直径、复发病灶数目及AFP进行分析，Cox模型多因素生存分析结果显示，复发病灶直径及术后第3个月血清AFP是影响患者经皮RFA后生存时间的危险因素（表2）。

3 讨论

近年来随着各种治疗手段的进步，HCC的治疗成功率逐渐提高，然而治疗后肝内复发仍是影响患者远期生存的主要因素之一[5]。肝癌切除术后5年复发率为77%～100%，即便是小肝癌术后5年复发率也有40%～50%[6]，因此针对复发性肝癌的治疗在HCC规范性治疗中具有重要意义。目前治疗复发性肝癌的手段多种多样，包括二次手术切除、经肝动脉化疗栓塞、射频消融、化疗、放疗、化疗治疗等方案。在传统观念中，对复发性肝癌的二次手术是最有效的治疗方法，其术后5年生存率可达30.6%[7]。但二次手术难度高、创伤大、手术风险高及再次手术切除接受率低等各种因素，使二次手术适应证变得较为狭窄[8-10]。

随着近年来“微创”“精准治疗”等观念的提出，RFA等一系列微创治疗手段越来越受到人们的青睐。RFA的基本原理是使用热能损毁肿瘤细胞或组织，

表2 复发性肝癌患者经皮RFA治疗预后的影响因素

患者机体在高温状态下亦可以激活免疫系统，产生杀灭、抑制肿瘤细胞的生物活性物，导致肿瘤凝固坏死[11]。经皮RFA治疗复发性肝癌具有以下优点：（1）肝癌术后患者一般能做到密切随访，再次检出复发肿瘤时一般直径均较小，通过经皮RFA能以较小的创伤达到理想疗效；（2）复发肝癌常合并肝硬化，难耐再次手术，而经皮RFA具有微创特点，对肝脏的影响小，术后患者肝功能恢复快；（3）经皮RFA可反复对复发肝癌进行消融，以达到彻底消融目的[12]。本研究通过对复发性肝癌行经皮RFA的67例患者临床资料进行分析，其中术后有3例肿瘤残余，肿瘤完全消融率能达到96%（64/67），疗效得到进一步肯定。在围术期，手术时间及术后住院时间均较少，因此经皮RFA治疗复发肝癌具有微创及疗效确切的特点。本研究中复发肝癌行经皮RFA后，1、3、5年总体生存率分别为94%、62%、50%，1、2、3年无瘤总体生存率分别为56%、37%、26%，故术后复发肝癌采用RFA也能达到二次手术切除的长期预后效果。复发肿瘤的直径及术后第3个月AFP水平是影响经皮RFA后预后的重要影响因素，因此可通过密切的影像学检查及血清肿瘤标记物变化的规律随访，尽早检出较小的复发肝癌，通过经皮RFA可控制肿瘤的生长，提高患者的长期生存率[13]。由于经皮RFA范围有限，单针消融范围一般为3～5 cm，因此复发肿瘤的直径常被认为是影响经皮RFA效果的主要因素。在对直径较大的复发肝癌行经皮RFA时，需要取得完全消融的难度越大，可能出现肿瘤消融不全的情况。因此对施术者的布针准确性要求越高，特别是中肝癌，经皮RFA的准确性及布针技巧是能否取得更高完全消融的关键。在治疗复发肿瘤时，往往会发现一些因瘤体位置特殊而导致对该瘤体行经皮RFA时出现操作难度大、风险高及消融不彻底甚至存在远处转移等情况，需强调多种治疗方案的合理、序贯应用，充分发挥各自的优势，增强互补，避免拮抗，提高总体疗效。

本研究结果表明，对复发性肝癌行经皮RFA消融彻底，其疗效显著。术后复发性肝癌的直径大小及术后AFP水平是经皮RFA疗效的影响因素，因此可通过规律的随访，发现术后肝癌的早期复发，及时予以早期干预，提高行经皮RFA成功率，延长患者的生存时间。