补偿机制改革对县医院医疗服务利用情况的影响分析

常宝松，郭娜，陈丽，吴琼，朱大伟

县级公立医院的补偿机制改革从2012年的第一批试点到现在的大范围推开，已经历了接近五年的时间。该项改革通过剥离药品与医院之间的经济利益来达到控制医疗费用上涨的目的[1-2]。控制总费用的上涨是补偿机制改革的直接目标，而其长期目标是通过改善患者对医疗服务的利用情况，提高医院的服务绩效。然而，目前补偿机制改革对医疗服务利用情况的影响尚缺乏足够的实证研究支持，已有研究数量有限，结论不一致，且多以描述性分析和政策讨论为主，在研究设计和统计方法方面存在不足[3-7]。因此，本研究以患者的微观数据为基础，利用多元回归模型以及间断时间序列(interrupted time series，ITS)的分段回归模型(segmented regression model)，以患者诊疗费用和医院的服务量为效果指标，分析补偿机制改革对医疗服务利用情况的影响，评价该地补偿机制改革的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取了山东省某县的一家县级公立医院作为研究对象。该医院所在县于2014年10月1日开始实施补偿机制改革，县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，医院由此减少的收入通过调整医疗服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。本研究利用医院的电子信息系统收集了该院在改革前后各一年内的门诊和住院患者就诊信息作为研究数据，数据库包括患者的性别、年龄和医疗保险信息以及就诊的时间和费用。本研究共收集了370 711名患者的信息，其中门诊患者354 642 名，住院患者16 069名。由于当地2015年7月新农合医保支付发生异常，当月住院数据存在异常波动，故针对住院数据相关的所有分段回归中，均未包括当月数据。

1.2 研究变量的选择与定义

本研究利用患者医疗费用和医院服务量两个方面来衡量该县医院医疗服务的利用情况。效果变量包括了门诊费用、住院费用、月门诊人次数以及月入院人数。为了排除混杂因素对研究结果的影响，在统计分析模型中还纳入了性别、年龄、医疗保险类型、季节等控制变量。

1.3 统计方法

1.3.1 单因素分析本研究采用t检验对患者年龄进行单因素分析(P＜0.05)，采用χ2检验对患者年龄和医疗保险类型进行分析(P＜0.05)，用来描述改革前后门诊和住院患者基本特征分布。

1.3.2 多元线性回归模型本研究采用多元线性回归模型对患者层面的微观数据进行分析，用于结局变量为门诊费用和住院费用的统计，基于已有文献，在该模型中纳入患者的性别、年龄、医疗保险类型作为控制变量。

1.3.3 间断时间序列的分段回归模型本研究利用间断时间序列的分段回归模型来分析补偿机制改革对医疗服务利用情况的影响，该模型是评价干预效果的类实验研究中验证能力较强的一种研究设计[8-9]。本研究收集调研医院在改革前后各12个月的数据，形成了为期2年间隔为1个月的随访数据。随后将改革前的各指标水平及变化趋势作为参照，用改革后的数据与其进行比较，可以得出改革对效果指标作用的净效果，包括了改革的即时效果和持续效果。基本模型设定为：

其中，因变量Y 为效果变量，如月平均费用、月服务量。自变量M1为研究起始到某次随访的月份数，M2为改革开始到某次随访的月份数，J1为改革的实施，C 为其他控制变量。系数α1代表改革使效果变量发生的瞬间改变，β1代表改革前效果变量的变化趋势，β2 代表改革后效果变量变化趋势的改变。系数α1和β2 反映了改革的即时效果和持续效果，即此定量模型是需重点估计的内容。

2 结果

2.1 研究样本的基本特征

门诊患者和住院患者的年龄和医疗保险基本特征在改革前后的分布均具有统计学差异(P ＜0.05)，门诊患者的性别在改革前后的分布均具有统计学差异(P=0.012)，而住院患者的性别在改革前后的分布较均衡(P=0.138)。见表1。

2.2 补偿机制改革对服务量的影响

在分段回归模型中，月门诊人次数在改革实施后下降了764.26人次(P=0.516)，变化趋势下降了341.42人次/月(P=0.005)；月入院人数在改革实施后下降了22.81人(P=0.846)，变化趋势下降了32.47人/月(P=0.038)。见表2。

表1 改革前后门诊和住院患者基本特征的分布 n(%)

表2 月门诊人次数和月入院人数的分段回归模型

2.3 补偿机制改革对医疗费用的影响

2.3.1 多元线性回归模型多元线性回归结果显示，在控制了患者的年龄、性别和医疗保险特征的情况下，改革后的门诊费用相较于改革前提高了7.07元(P ＜0.001)；住院费用减少了43.98 元(P=0.589)。见表3。

表3 门诊费用和住院费用的多元线性回归模型

表4 月均门诊费用和月均住院费用的分段回归模型

2.3.2 间断时间序列的分段回归模型在分段回归模型中，门诊费用在改革实施后提高了15.97元(P=0.010)，变化趋势下降了1.27 元/月(P=0.045)；住院费用在改革实施后下降了1.73 元(P=0.994)，变化趋势下降了53.03元/月(P=0.016)。见表4。

3 讨论

3.1 补偿机制改革减轻了患者的负担

补偿机制改革对患者的诊疗费用产生了显著的影响。患者改革后的门诊费用提高，住院费用下降，但是变化趋势均明显下降。原因可能是实施补偿机制改革并取消药品加成后，当地居民受药价下降的影响门诊开药行为增多，所以门诊费用会立即提高。但总体来说，改革对减轻患者的医疗负担具有长期的作用。

3.2 补偿机制改革后医院服务量明显减少

本研究结果显示，该县医院的门诊人次数和住院人数的变化趋势在补偿机制改革后明显下降。可能的原因有：一是取消药品加成解除了药物对医生的经济激励，而调高后的服务价格仍不足以调动其工作积极性；二是部分调高的服务价格降低了患者的就诊意愿，有医生反映患者对服务价格提高表示不满[10]。

综上，补偿机制改革对该县级公立医院医疗服务利用情况的作用是优劣并存的。补偿机制改革对医疗服务利用情况正向的影响是降低了诊疗费用，改善了可负担性；负向的影响是明显减少了医院的服务量，降低了医疗服务的利用率和效率。所以，对现阶段补偿机制改革的评价尚不能盖棺定论，仍需要更多的实证研究来评估此项改革，为政策的调整和完善提供依据。另外，本研究运用了间断时间序列的分段回归模型，发现补偿机制改革的实施对医疗服务的利用情况并未立即产生明显的作用，而是影响了服务利用的变化趋势，因此，无论是补偿机制改革，还是其他的公立医院改革，短期评价可能会存在缺陷，长期评价能够更加客观、真实、全面地反映改革效果。

县级公立医院的补偿机制改革在降低医疗费用的同时，也减少了医院的服务量，对医疗服务利用的影响积极与消极并存，如何激励医院提供服务、激励患者合理利用服务，是下一步改革需要解决的问题之一。