公共卫生服务券的作用机制和发展

2019-07-01王琦谢铮

中国社会医学杂志 2019年3期

王琦，谢铮

公共卫生服务券(public health voucher)制度指政府将提供的公共卫生服务投入，以公共卫生服务券的形式发放给服务对象。医疗机构向服务对象提供免费的公共卫生服务并回收服务券，再根据服务券回收的数量向卫生行政主管部门申请核拨公共卫生服务的经费[1]。公共卫生服务券制度是一种制度创新，它是实现公共卫生服务均等化的手段之一。近年来，国内重庆、江西等地探索性尝试了公共卫生服务券制度，并取得了一定的成果，但也在使用形式、运行机制等方面存在着相应的问题。本文对公共卫生服务券制度的发展历史、服务券在公共卫生中的作用机制以及效果进行综述，并对我国公共卫生服务券的发展提出展望。

1 服务券制度的起源及其在公共卫生领域的应用

服务券制度最早起源于美国的教育券(school voucher)计划[2]，该制度是由美国货币经济学派的米尔顿·弗里德曼[3]提出。弗里德曼认为，政府对公立学校的财政支持造成了公立学校的垄断地位，导致公立教育质量和效率的低下。政府应改变对公立学校直接补助的教育投入方式，将竞争引入公立学校体系，把原本应投入到教育中的资金经过折算发给每一位学生，学生可以凭券进行自由选择到政府认可的任何一所学校就读[4]。学校在收到教育券后，可以凭教育券从政府那里兑换与券值等额的教育经费。美国从20世纪60年代末开始试验政府资助的教育券[5]，取得了良好效果[6]，促进了教育机会中平等、效益与自由三方面的和谐与平衡。随后，券这种制度也蔓延开来并被推广至更多领域。在国际上，荷兰发展了用于鼓励商业机构参与知识转移的创新券[7]；美国亚利桑那州发展了促进妇女、孕妇和婴幼儿摄入水果的食品券[8]。为了促进政府购买的公共就业培训的效果，我国推行了公共就业服务券[9]；北京市也在部分区县试点了居家养老的服务券[10]。

在卫生领域中，国内外也先后出现多种采取将资金折算成医疗服务券发给目标人群，持券人可以随意选择医疗机构获得服务形式的公共卫生项目或服务。在国际上，美国、尼加拉瓜、孟加拉等多国分别在人群保健保障[1]、防治性传播疾病[11-12]、低收入国家的妇女母婴保健[13]、计划生育[14]等多方面应用了卫生服务券。在中国，2004年起浙江省淳安县首先推行了覆盖农村面向农民的18项72小项公共卫生服务的卫生服务券[15]，随后重庆市黔江区[16]、江西省[17]、大庆市林甸县[18]等地相继出现了采纳服务券制度的卫生服务券。

公共卫生券的兴起也是国际卫生发展援助开始追求效率的产物。发展中国家承担着世界上90%的疾病负担[19]，援助方意识到疾病的预防和诊治是发展中国家经济增长和减贫的关键决定因素[20]，然而这些国家的公共卫生服务水平低下，孕产妇死亡率等指标居高不下[21]，传统的以援助医疗器械、物资等方式对医疗提供部门进行的卫生援助的效率受到质疑。在国际社会共同努力实现千年发展目标和援助资金有限的前提下[22]，国际社会开始反思全新的模式提高援助效率，以“效益与公平”为核心的服务券制度得到关注，公共卫生服务券在卫生领域中使用的范围逐渐扩大。

2 公共卫生服务券的作用机制

理论上，公共卫生服务券作为一项公共卫生服务提供的新型激励方式，可以促进基本公共卫生服务的提供，进而提高居民健康水平，有助于实现基本公共卫生服务均等化的目标。对公共卫生服务券的作用机制分析见图1。

传统上提高公共卫生医疗保障覆盖范围的方式是通过扩大医疗服务的范围，保持合格医务人员、医疗设备、药品以及相应医疗用品可使用性等措施实现，政府和/或援助机构对服务提供方进行相应的投资[23]。投资虽然一定程度增加了医疗机构的服务能力，但低收入居民却没有增加对服务的使用，难以达到预期的效果。研究其原因：一方面是医疗资源供给水平的问题。资金的分配不取决于机构的服务质量，机构间缺少竞争，不会考虑低收入居民对卫生服务的实际需要与需求，也无法保障公共卫生服务的数量、质量和效果。另一方面，政府的投资未能改善低收入人群利用医疗服务的障碍。低收入人群中依然存在着健康知识缺乏、卫生服务资源信息缺乏、距医疗机构距离较远等[24]利用医疗服务的障碍。

服务券制度将资源放到了医疗服务需求者的手中，对供需双方都具有一定的影响作用。首先，从公共卫生服务的提供方来看，对供方最大的作用是产生同行竞争。医疗服务的供给方只有为需求者提供服务，拿到服务券才能得到相应的补助或收入。不同提供方会通过提高服务质量来争取到更多的服务券实现盈利，因此服务质量由此被提高。同时医疗机构也会通过提高服务的数量和降低成本来实现更多盈利，实现成本最小化。服务券制度使得医疗服务提供方可以提供更多、更好、更适合人群的服务，同时也提高了资源供给的有效性。

其次，从公共卫生服务的使用方来看，服务券制度赋予了使用方可以选择服务提供者的权利。具体来看，这种选择权利对使用方有三方面的影响：第一，使用方可以选择服务提供方。使用方可以综合各种因素进行挑选，在最适合自己的机构获得服务，有利于目标和全人群获得服务，从而提高和促进各人群对于服务的利用，尤其是对于目标人群，降低了使用服务的障碍。第二，将免费的权益直观化。服务券的发放，使得服务实体化，使得人群进一步认识了公共卫生服务的价值并转变对公共卫生的观念，可以使居民养成主动关心、主动持券到相关机构接受服务的习惯[1]。同时，目标人群可以从服务券获得卫生服务资源的信息，降低卫生服务信息上的障碍，从而提高服务的利用程度。第三，对需方产生政策宣传效果。在服务券项目推广、发放、执行过程中，对于公共卫生项目的宣传，使得人群关注相应的卫生问题，有助于提高全人群的健康意识，促进对服务的利用。

图1 服务券制度的理论框架

3 公共卫生服务券的实施效果评价

尽管国内外在公共卫生项目上采用了服务券的方式进行了一定的应用，但任何一个国家的医疗市场都是复杂的，消费者对于医疗服务的成本和质量不甚了解，其购买行为又往往缺乏“经常性”[25]，券能否实现提高服务质量和数量的初衷，尚不确定。因此，有必要对公共卫生服务券的实际实施和最终效果进行评价[26]。

国际上的评价结果表明，公共卫生服务券制度基本上实现了“增加服务利用，有效到达目标人群”等预期效果，但在服务券对健康结局的长期影响等方面仍缺乏相应的评价数据。评价结果显示，使用公共卫生服务券后，基本上所有经济状况人群利用服务的程度都有所上升，其中低收入者利用程度上升更明显。在孟加拉实施孕产妇卫生服务券后，低收入者在医院生产和使用专业人员接生的比例分别是非低收入者的4.3倍和2倍[23]。服务券更倾向于补助贫困人口，提高人群的健康知识，降低穷人获得服务的门槛。综合各种评价的结果来看，服务券制度对提高公共卫生服务针对性、服务的利用和服务质量有着积极的影响，但服务券制度对于整个群体的健康促进作用不明确，仍需进一步观察[26]。相比国外，国内效果评价体系不完善，评估内容相对不足，但从已有评估结果中可以看到服务券制度已取得一定成效：①医疗机构内部“竞争”氛围的出现，医疗机构的主动服务意识增强[27]；②提高了公共卫生工作质量。在推行公共卫生服务券制度之后，当地的预防接种率、孕妇产前检查率等公共卫生指标有了明显提高[1]；③居民利用率和健康知识均有所增加。

国际上在对公共卫生服务券的评价过程中，也发现公共卫生服务券在实际执行过程中使用的方式方法、补偿及时性等方面出现了一些问题，主要包括：①卫生服务券带来需求增长对于脆弱的医疗体系造成的冲击。服务券制度会促使全人群对公共卫生服务的需求上升，但医疗机构提供服务的量有限[28]，最终使得卫生服务质量受到影响。②医疗机构和个体得到补偿的延迟。医疗机构和个体往往要等上几个月甚至更久才能获得使用服务的资金补贴，这样会造成医疗机构和个人对于服务券制度的不信任[24]，服务券制度推广受阻。③需要关注个体在使用服务券时产生的非医疗费用。人群在使用服务券过程中还产生了交通费、时间成本等医疗卫生服务外的费用，这些额外的费用仍会成为低收入人群利用服务上的阻碍。④服务券制度对于整个低收入人群的不良反应，如在孟加拉实施的孕产妇保健服务券制度过程中，孕产妇在使用服务券利用服务的同时可以获得一定量的现金，低收入人群会生更多的孩子来获得补贴[24]，这会对当地产妇保健工作造成了更大的负担。国内公共卫生服务券的实践中，也相应发现了一些不完善的地方：①与传统公共卫生服务模式比，国内的服务券运行模式只是转变了经费投入方式，政府仍缺乏购买服务按成本核算的意识，以及在市场机制作用下的多元主体提供服务的机制[1]。②供方间竞争机制不完善。由于使用公共卫生服务券的地区经济条件、交通状况、人群流动性等因素，难以形成供方不同机构间的有效竞争。③在服务券运行过程中，存在着服务质量的监管空白、医疗券的不正当使用及其返还、定价机制不明确等问题[25]。

4 我国公共卫生服务券制度发展展望

4.1 进一步完善公共卫生服务券制度的评价

国内对公共卫生服务券制度的评价缺乏因果关系的证据，同时评价的体系和内容相对薄弱。在公共卫生服务券被应用到慢病、老年人健康管理等新领域的背景下，对服务券的评价需要更深入和全面。在未来对于服务券的评价上应着重包括三个方面：①综合评价公共卫生券制度。采用设置干预和对照、随访等多种方法，评价服务券制度的多个方面，尤其是公共卫生服务券制度对于整个人群健康水平影响的评价。②开展更多针对服务券的评价。通过开展多点、多中心的评价和监测等措施[26]，丰富服务券制度与实施效果间的证据。③系统收集和总结服务券方案实施中的经验和教训。这些信息会对公共卫生服务券制度的设计者选择服务券制度具体开展形式、投入资源总量等方面提供帮助，也会对进一步完善公共卫生服务券制度产生积极意义。通过完善的评价制度，更好地回答服务券制度与传统的公共卫生服务提供模式差别、服务券模式的优缺点等问题。

4.2 公共卫生服务券制度使用的规范和创新

服务券制度特点的有效发挥，是以服务券的规范使用为前提的。公共卫生服务券在国内实施过程中要注意规范使用形式，在使用过程中严格设定可以享受服务券的目标人群的资格，事先规定好医疗服务提供商的名单，及时发现服务券的不正当使用及其返还，全程对整个医疗服务进行质量的考核和监管，不要让服务券制度无法发挥应有的作用。

创新公共卫生服务券适用范围，将服务券制度与慢性病管理、计划免疫等更多公共卫生项目相结合。目前我国正面临快速的人口结构和疾病模式转变，慢性病成为主要疾病负担[29]。目前慢性病管理按人头付费的资金投入方式虽然有着相应的优势，但也出现了供方减少服务数量和降低服务质量、居民对于政策知晓度和认可度低和参与积极性低等的问题。既然服务券制度具有提高服务质量、增加服用利用等优势，是否可以将之前应用在目标人群相对单一且明确的孕产妇、儿童等服务券制度，扩展到面向服务数量庞大、情况复杂的慢性病人群的服务券制度? 目前，向公民免费提供的10类41项基本公共卫生服务项目是否都可使用公共卫生服务券制度来达到更好的服务效果? 能否将服务券制度作为我国全民医疗保障体制改革的出路，转变原有的以直接补贴供方为中心的“政府-医保机构-医疗机构”的补贴模式[30]? 这些问题都需要通过对公共卫生服务券进一步的研究、探索和创新来解答。

4.3 公共卫生服务券制度与供方补助制度结合

服务券制度使得全人群对公共卫生服务的需求上升，但贫困地区和国家薄弱的卫生服务能力难以承受需求上升程度。虽然服务券制度通过提高不同供给机构间的竞争，发挥了供给方的最大潜力，但贫困地区和国家即使发挥最大医疗服务能力，而由于人员、技术、设备等原因还是不能提供高质量和更大数量的服务[31]。单纯采用公共卫生服务券制度并不能很好地解决公共卫生服务问题，服务券制度需要与传统的供方补助相结合。对供方的补助可使供方有能力承接服务券制度带来的需求增长，没有供方服务能力的提升，再完美的服务券制度也无法发挥最大作用。