左侧椎动脉起源异常并右侧大脑前动脉交通前段缺如1例

高长泰 周晟 梁丽琼

左侧椎动脉起源异常并右侧大脑前动脉交通前段缺如致前交通动脉增宽，这类变异本身不少见，但一侧大脑前动脉交通前段缺如，导致对侧大脑前动脉交通前段及前交通动脉增宽，发生动脉瘤的概率将显著提高，临床需重视并定期随访[1]。我们近期诊治此病例1例，报道如下并分析椎动脉起源异常与一些临床症状的因果关系。

1 临床资料

患者，女，49岁，反复头痛、头晕十余年，颈部转动时头晕症状加重；高血压病史8年，较规律服用降压药，血压控制可；甘油三酯略高，为2.7mmol/L，未予重视及治疗；近两年来头痛、头晕症状逐步加重，药物治疗效果差。颅脑CT 及颈椎CT 平扫未见明显异常改变；临床怀疑脑血管病变，建议行头颈部CT 血管造影以进一步明确诊断。

用GE64 排128 层小宝石螺旋CT 行头颈部血管造影示：患者左椎动脉起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间稍后部的主动脉弓（见图1a～c），开口部及主干未见狭窄及斑块形成（见图1b）；起源异常的左椎动脉向上进入颈4～颈1 左侧横突孔经枕骨大孔入颅，未进入颈6～颈5 左侧横突孔。右侧椎动脉正常起源于右侧锁骨下动脉。右侧大脑前动脉交通前段（A1 段）缺如，左侧大脑前动脉增粗，血流经增粗的前交通动脉供应右侧大脑前动脉（见图1d）。主动脉弓见斑片状钙化密度斑块形成（见图1e）。诊断：左侧椎动脉起源、走形异常并右侧大脑前动脉交通前段（A1 段）缺如；主动脉硬化；右侧颈内动脉床突上段低密度斑块形成、管腔狭窄（狭窄约70%）；高血压病；高甘油三酯血症。

图1 螺旋CT 头颈部血管造影

2 讨论

正常左、右椎动脉分别起源于左、右锁骨下动脉第一段，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿行颈6～颈1 横突孔，经枕骨大孔入颅。椎动脉起源异常较常见，主要有以下几种：①起源于主动脉弓；②起源于颈总动脉；③起源于颈内动脉；④极少数起源于颈外动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉。左椎动脉直接起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓为最常见的椎动脉起源异常[2]，国内发生率为5.5%，女性多见[2]。理论上椎动脉直接起源于主动脉弓可以得到更充足的血液供应，但是若合并椎动脉发育不良（多为椎动脉细小及起始部管壁结构不良）或因高血压，椎动脉将承受更高的压力而受到损害[3]。此外，主动脉弓是动脉粥样硬化易损害的部位，椎动脉直接起源于主动脉弓将更易受动脉硬化、斑块形成累及导致开口狭窄甚至闭塞。文献报道[4，5]，左椎动脉起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓，其行程一般较起源于左锁骨下动脉延长、迂曲，转动颈部时可能会引起椎动脉痉挛，导致眩晕，本例亦有此典型临床表现。未进入颈椎横突孔前的那段血管位置表浅，失去椎骨的保护，也容易受到外界的各种刺激及损害，比如寒冷、颈部按摩等，椎动脉壁上的交感神经受到刺激，使椎动脉痉挛，患者常常伴有头痛、头晕等表现，严重的可以因按摩等导致椎动脉发生夹层等。有研究表明[6]，异常起源的椎动脉往往管径相对较窄，易出现阻力指数高、搏动指数高、流速减低等血流动力学改变。本例起源异常的左侧椎动脉管径正常，双侧大致等宽。

本例右侧大脑前动脉交通前段（A1 段）缺如，导致颅底动脉环（Willis 环）异常。研究表明[7]，一侧大脑前动脉交通前段缺如，同侧颈内动脉血流仅供应本侧大脑中动脉，而对侧颈内动脉同时供应同一侧的大脑中动脉及双侧大脑前动脉，故对侧颈内动脉血流量增多，血管压力升高，从而导致血流动力学改变，这为动脉瘤的发生提供了重要的血流动力学条件。本例左侧大脑前动脉交通前段及前交通动脉较宽，发生动脉瘤的概率将显著提高，有必要定期随访。