角膜波前像差引导TPRK 矫正中高度近视的应用研究

石志成 吴秀匀 罗小柳 刘玉爱

在眼科领域中，Trokel等[1]于1983年首先开展准分子激光屈光角膜切削术（PRK，photorefractive keratectomy）矫正屈光不正，其手术方式的设计经历了一系列演变。目前，角膜激光屈光手术是目前世界范围内手术矫正屈光不正的主流方式，在我国已历经近30年的发展。

近年来，出现经上皮全准分子激光角膜切削术（TPRK），无刀、无瓣、无负压、无接触，手术的安全性和可预测性提高[2，3]，角膜表层激光屈光手术得到回归和普及，既往的表层手术方式准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）逐渐减少应用。角膜波前像差引导的个性化TPRK 手术（CW-TPRK），是德国SCHWIND 公司研制的新技术，应用于阿玛仕（Amaris）准分子激光手术系统，为患者提供个性化的手术方案。既往因角膜表层激光屈光手术有可能出现角膜上皮下雾状混浊（Haze），在矫正中低度近视方面的研究显示TPRK 更有优势[4]。本研究分别采用角膜波前像差引导的TPRK（CW-TPRK）和LASEK 矫正中高度近视，对比术后上皮愈合时间和术后裸眼视力及角膜上皮下雾状混浊的发生率，为CW-TPRK 手术的进一步开展提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年6月～2018年6月在我院眼科矫正中高度近视（等效球镜-4.00DS～ -6.00DS）患者临床资料，其中行CW-TPRK 术109例（215 眼）为CW-TPRK组，行LASEK 术式112例（220 眼）为LASEK组。手术均由同一名医生设计和完成。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者均须通过严格的术前检查，最佳矫正视力在1.0 以上。排除患有结缔组织病、自身免疫性疾病及疤痕体质等患者。术前用药一致。

1.2.2 术后观察 两组患者术后复诊均由同一名手术医生完成并记录档案，检查项目及用药一致，记录角膜上皮愈合时间，检测术后1周、1个月、2个月、3个月的裸眼视力、角膜透明度、眼压等。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前资料比较两组患者年龄、等效球镜、最佳矫正视力经独立样本检验均无统计学差异（P＞0.05），两组一般情况具有可比性，见表1。

表1 两组术前指标比较

2.2 两组术后角膜上皮愈合时间比较CW-TPRK组术后角膜上皮愈合时间为（2.9±0.3）d；LASEK组术后角膜上皮愈合时间为（5.9±1.1）d，两组术后角膜上皮愈合时间差异有统计学意义（t=3.56，P＜0.01）。

2.3 两组术后裸眼视力比较术后1周CW-TPRK组患者的裸眼视力明显优于LASEK组，两组间差异有统计学意义（t=3.91，P＜0.05）。术后1个月、2个月、3个月，两组裸眼视力差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后裸眼视力比较（±s）

表2 两组术后裸眼视力比较（±s）

组别例数（眼数）术后1周术后1个月术后2个月术后3个月CW-TPRK组109（215）5.10±0.60 5.06±0.81 5.11±0.80 5.07±0.91 LASEK组112（220）4.99±0.40 5.03±0.85 5.09±0.82 5.08±0.87

2.4 两组术后角膜Haze 发生率比较随访3个月，CW-TPRK组3 眼发生0.5级Haze（发生率1.40%），LASEK组3 眼发生0.5级Haze、2 眼发生1级Haze（发生率2.27%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。调整0.1 氟米龙眼液用量后，均逐渐消退。

3 讨论

PRK 术首先由Trokel等[1]于1983年应用于牛眼进行激光切削角膜，并于1987年由McDonald等[5]首次成功地应用于人眼治疗近视。历经30年的发展，激光角膜屈光手术已成为高效、成熟的成人摘镜方式。

LASEK 术是使用低浓度酒精软化角膜上皮，然后器械制作角膜上皮瓣，再通过准分子激光进行角膜基质切削，是对PRK的改良，但仍存在酒精对角膜缘干细胞和残余上皮细胞的毒性，增加术后疼痛不适和上皮愈合延迟等缺点。

近10 多年来，发展迅速的全准分子激光成为目前的主流激光手术方式之一。2015年我国激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识[6]将激光角膜屈光手术分为：表层角膜屈光手术和板层角膜屈光手术。经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）属于表层手术，在激光发射后能一步完成去角膜上皮和屈光度切削，另称全激光角膜屈光手术。角膜波前像差引导的个性化TPRK 手术是德国SCHWIND 公司研制的新技术，应用于阿玛仕（Amaris）准分子激光手术系统，是利用角膜地形图仪采集的角膜信息，通过独有的软件进行分析转化成波前像差图，将角膜波前像差信息传送到准分子激光手术系统的切削软件，获得激光角膜个性化切削方案，最后使用系统控制下的准分子激光对角膜进行精确切削，获得较好的术后效果。Hanna等[7]的动物研究显示：使用TPRK 方式不会引起角膜细胞凋亡。因角膜细胞凋亡是角膜上皮下混浊发生的诱因，因此，相对于LASEK，CW-TPRK 理论上具有疼痛轻、上皮愈合快、视力恢复快、屈光度更稳定、Haze 发生率更低等优势。

目前关于CW-TPRK和LASEK 在矫正低中度近视的研究比较多，但在矫正中高度近视的研究数据不多。本研究采用德国SCHWIND 公司的阿玛仕（Amaris）准分子激光手术系统，其特有的CW-TPRK能在治疗时一步完成角膜上皮和基质的切削，减少制作角膜上皮瓣失败的风险，缩短手术时间，减少角膜基质脱水的发生，优化角膜像差，节省角膜组织，极大提高手术成功率和术后质量。CW-TPRK组术后上皮愈合时间为（2.9±0.3）d，LASEK组术后上皮愈合时间为（5.9±1.1）d，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1周，CW-TPRK组裸眼视力为5.10±0.60，LASEK组裸眼视力为4.99±0.40，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3个月，CW-TPRK组3 眼发生0.5级Haze（发生率1.40%），LASEK组3 眼发生0.5级Haze、2 眼发生1级Haze（发生率2.27%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

由此可见，角膜波前像差引导的TPRK和准分子激光上皮下角膜磨镶术均能安全地矫正中高度近视（等效球镜-4.00DS～-6.00DS），均能获得满意的术后视力，但CW-TPRK 术后上皮愈合时间更短，视力恢复更快，Haze 发生率更低。但本研究存在随访时间较短、样本量较少的不足，还需要增加样本量和延长随访时间进一步研究，以期为角膜波前像差引导TPRK个性化手术的开展提供更好的临床依据。