高频彩色多普勒超声在PICC 术中及术后监测中的运用

张建勇 孙友胜 盛剑 经朝龙

经外周穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指经外周静脉穿刺后，导管插入到中心静脉，将药物注入中心静脉中，可以避免药物对静脉壁的损伤，有助于提高患者的生活质量。对于需要长期化疗的肿瘤患者，PICC术应用尤为广泛。高频彩色多普勒超声实时监测为PICC 术的成功实施带来了极大便利，然而置管引起的并发症在临床实践中并不少见。本研究旨在探讨高频彩色多普勒超声检查在评价PICC 术中引导及术后监测患者并发静脉血栓的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月～2018年8月在我院接受化疗的肿瘤患者59例，男32例，女27例，年龄41～65岁，平均（53.6±7.1）岁。所有入选者均经上肢贵要静脉或头静脉行PICC 术，其中左上肢组31例，右上肢组28例；置管侧上肢为首次置管的40例（无PICC 术史组），置管侧上肢为非首次置管的19例（有PICC 术史组），入选者术前均排除凝血功能障碍、高血压、糖尿病、准备置管处有静脉炎等疾病。

1.2 检查方法采用GE LOGIQ-P5、PHILIPS HD-11超声诊断仪，线阵探头频率7～14MHz。置管操作的医护人员均受过专门培训，操作过程均严格按照无菌操作要求进行。置管前，运用超声检查准备置管的贵要静脉或头静脉各段，选取管径适合、血管壁光滑度以及血管曲直度适合的静脉段，置管术中，使用超声实时监测引导，力求置管能够一次成功。置管后1周、2周、3周、4周时分别观察导管所经过静脉段的血流情况、有无血栓形成。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，左上肢静脉组与右上肢静脉组1次置管成功率及血栓形成率的比较、置管侧静脉有PICC 术史组与无PICC 术史组1次置管成功率及血栓形成率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 左上肢静脉组与右上肢静脉组1次置管成功率及血栓形成率的比较超声实时监测下左上肢静脉PICC 术1次成功率为90.3%，右上肢静脉为92.9%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；左上肢1～2周血栓形成率为9.7%，右上肢为7.1%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；左上肢3～4周血栓形成率为3.2%，右上肢为3.6%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 左上肢静脉组与右上肢静脉组1次置管成功率及血栓形成率的比较[n（%）]

2.2 置管静脉有PICC 术史组与无PICC 术史组1次置管成功率及血栓形成率的比较置管静脉有PICC 术史组1次置管成功率为78.9%，无PICC 术史组为97.5%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。置管静脉有PICC 术史组1～2周血栓形成率为26.3%，无PICC 术史组为2.5%，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。置管静脉有PICC 术史组3～4周血栓形成率为5.3%，无PICC 术史组为2.5%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 置管静脉有PICC 术史组与无PICC 术史组1次置管成功率及血栓形成率的比较[n（%）]

3 讨论

从20 世纪70年代以来，PICC 在临床治疗中的应用越来越广泛，尤其是对于需要注射化疗药物的肿瘤患者。PICC 具有安全、便捷、能减少反复静脉穿刺等优点，而且还可以避免中心静脉导管置入导致的机械性并发症：气胸、出血等[1，2]。但PICC导管置入的过程中造成静脉管壁机械性损伤、化疗药物刺激等因素易导致并发症发生，最常见的为置管静脉血栓形成[3]，如果不能及时发现和正确处理，血栓栓子脱落可能引起肺栓塞等严重的并发症。PICC 术后患者并发血栓的发生率较高，活动少和肥胖是PICC 相关血栓形成的危险因素，近一半患者并发血栓无明显症状[4]，即使患者有置管侧上肢肿胀等症状，也需要与静脉炎、局部感染等相鉴别。

高频彩色多普勒超声对上肢头静脉及贵要静脉具有良好的分辨力，能清晰地显示皮肤、皮下组织、肌肉与静脉之间的解剖关系，在术中实时监测，可以提高1次置管成功率，减少并发症的发生[5，6]。本研究左上肢静脉组与右上肢静脉组1次置管成功率分别为90.3%及92.9%；有PICC 术史组与无PICC术史组1次置管成功率分别为78.9%及97.5%。无PICC 术史组1次置管成功率高于有PICC 术史组，是由于有PICC 术史组PICC 导管置入的过程中造成静脉管壁机械性损伤、化疗药物刺激等因素，导致静脉管壁不平滑，置管过程中导丝及导管容易受阻。因此，在临床实践中，尽量选择无PICC 术史的静脉作为置管静脉，在无法选择时，也应该在术前充分评估静脉平滑度、内径大小等，尽量一次置管成功。这样，既可以减少静脉损伤，也可以减少静脉炎、静脉血栓形成等并发症。

正常置管处静脉横切面血管腔内见导管呈“=”样强回声，纵切面血管内导管呈平行细条状强回声，静脉管腔内血流通畅，无异常低回声区。静脉血栓形成表现为静脉管径增宽、静脉管腔内低回声团（低回声团附着于血管壁或导管壁），与静脉炎、局部感染等不难鉴别。在PICC 置管过程中，血管内皮细胞会受到一定程度的损伤，容易导致血栓形成，另外导管是自体外异物，可引起白细胞、血小板、炎症介质等积聚，也容易导致血栓形成。本研究中所选病例均为恶性肿瘤患者，该类患者血液往往处于高凝状态，易于形成静脉血栓[7]。

ItKin等[8]报道PICC 相关的血栓形成率为71.9%。本研究中置管静脉有PICC 术史组1～2周血栓形成率为26.3%，无PICC 术史组为2.5%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。置管静脉有PICC 术史组3～4周血栓形成率为5.3%，无PICC 术史组为2.5%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。血栓形成率相对较低，可能与以下因素有关：一方面所有操作者均具有相关工作经验3年以上，能够熟练掌握PICC 置管术，减轻了对血管壁的损伤，从而降低了血栓形成率；另一方面也与术前充分评估待置管静脉，尽量选择无PICC 术史的上肢有关，入选者术前均排除凝血功能障碍、高血压、糖尿病、准备置管处有静脉炎等疾病有关。Yi等[9]研究表明，化疗史、活动少和糖尿病是血栓形成主要的危险因素。与PICC 相关上肢静脉血栓形成的危险因素患者应及时改变生活习惯以及采取相应抗凝措施，另一方面，定期超声检查也会及时发现血液凝块和降低肺栓塞的发生率。

本研究中，左上肢1～2周血栓形成率为9.7%，比右上肢（7.1%）高，但两者差异无统计学意义，可能与样本含量较小有关，有待进一步行大样本研究。患者PICC 术后如发现PICC 侧臂围较对侧增粗，首先要考虑上肢静脉血栓的可能[10]，应及时行高频彩色多普勒超声检查，以免发生血栓脱落，导致肺栓塞等严重后果。

综上所述，高频彩色多普勒超声在PICC 术中实时监测，不仅提高一次穿刺成功率，而且也间接降低了术后静脉血栓的发生率。同时，高频彩色多普勒超声作为一种无创而且具有较高分辨力的诊断方法，对上肢静脉PICC 术后患者血栓形成等并发症的诊断及处理后疗效的评价具有重要意义。