射频消融术与切除术对血管周围型小肝癌的临床疗效分析

王罗艺 罗乾坤 刘新江 董玉玺 王世行 庞志刚

原发性肝癌（HCC）的治疗有手术切除、肝移植、射频消融术、酒精消融等方法[1]，其中手术切除与射频消融术是目前国内外应用最广的治疗手段[2]。近年许多研究对比两者的临床疗效，多数研究认为，RFA与SR 对小肝癌的疗效相近[3]，但对于血管周围型肝癌的治疗效果尚未明确。本研究回顾性分析2006年1月～2015年12月接受RFA与SR的肝癌病例，比较两者对血管周围型小肝癌的临床效果，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2006年1月～2015年12月初次就诊的小肝癌患者103例，纳入标准：①单发肿瘤，直径≤3cm；②肝功能分级Child-Pugh A或B级；③CT或MRI 对肿瘤位置与血管关系评估；④无肝内外转移及门静脉癌栓。肝癌临床诊断标准依据原发性肝癌诊疗规范（2017年版），RFA组54例经穿刺病理活检确诊为肝癌，SR组49例全部经术后病理诊断。患者的一般情况、肿瘤大小、位置及实验室检查结果见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 血管周围型肝癌定义经CT或MRI 检查确定肿瘤边缘距门静脉或肝静脉一级或二级分支≤3mm，如果肿瘤周围有多条血管，则以直径最大的血管为参考[4]。

1.3 手术方法肝切除术均由经验丰富的高年资医师根据肿瘤位置行肝段或肝叶切除，部分肝硬化较重或周围型肝癌患者行不规则肝切除术。RFA 术采用美国Radio TherePueutics 型内循环冷凝电极射频系统，局麻后超声定位穿刺点，实时引导下经皮穿刺电极针达肿瘤消融中心，当肿瘤直径≥2cm 时，采用多次重叠消融技术，直至消融范围覆盖肿瘤周围正常肝组织≥0.5cm，消融功率自20W 逐渐升高。

1.4 术后随访RFA组患者术后1周复查肝脏三期CT 评价消融范围，如消融不完全立即补充消融术，并排除入组。所有患者首次治疗后1个月复查并记录胸片、肝脏平扫及三期增强CT、实验室化验，随后每3个月复查并记录，2年后每6个月复查。如发现肝内复发或转移灶，根据病情选择RFA、手术切除或肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，如可疑肝外转移，行胸部CT、骨扫描、头颅MRI等检查明确诊断。

1.5 疗效评定无进展生存率指患者自初次治疗至出现肿瘤进展或死亡的例数占该组总样本数的比率，累计生存率（OS）指患者自初次治疗至死亡或随访结束时的例数占该组总样本数的比率。

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0 统计软件，连续变量采用双样本t检验，计数资料采用χ2检验，Kaplan Meier 法绘制无进展生存率和OS 曲线，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SR组1年、3年的无进展生存率分别为89.8%及71.4%，射频消融组分别为75.9%及51.9%，应用Kaplan Meier 法绘制成生存曲线，经Log. rank 法检验两组无进展生存率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图1。SR组1年、3年的累计生存率分别为93.9%及83.7%，射频消融组分别为83.3%及72.2%，应用Kaplan Meier 法绘制成生存曲线，经Log. rank 法检验两组生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

图1 患者无进展生存率曲线图

图2 患者累计生存率曲线图

3 讨论

手术切除、肝移植术是肝癌最主要的治疗手段，RFA、PEI、TACE的出现为小肝癌的治疗提供了多种选择[5]。目前研究表明，对于直径≤3cm的小肝癌，RFA 能达到手术根治效果[6]，射频消融与手术切除治疗小肝癌在3年内生存率相近，在5年及10年内生存率相比，射频消融生存率略低于手术切除治疗[7]。有研究显示，射频消融对于毗邻肝脏血管的肝细胞癌可能影响治疗效果[8]。本研究结果显示，两组患者1年和3年无进展生存率相比，差异具有统计学意义，表明对于血管周围型小肝癌，SR 较RFA 能更好地控制肿瘤生长，具有较高的无进展生存率。

射频消融是在超声或CT 引导下，通过穿刺针将主机发出的交流电子波引导在病灶内部，由此产生的高温使得肿瘤蛋白质变性坏死，可直接杀死肿瘤细胞。近年来，许多研究认为若肿瘤位于血管周围（尤其是门静脉周围），血管内流体产生的吸热作用可能会带走消融部位邻近血管一侧的热量，使得位于血管周围的肿瘤组织消融不完全[9，10]，有研究显示肿瘤位于肝内血管附近时消融残留率可高达37%[11]。另一方面，手术切除是医师在直视的情况下对肿瘤进行精确定位，可彻底清除已知病灶，但在经皮射频消融时，超声或CT 可能无法检测出一些位于肿瘤附近的卫星灶，不能有效地清除这些卫星灶[12]，因此，2017年的原发性肝癌诊疗规范十分强调射频消融前精确的影像学检查，射频消融的前提是必须对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认[13]。

目前的RFA 治疗方案符合当前的指南[14]，但缺乏针对血管周围型小肝癌的权威推荐方案。因此，本研究可以为临床医生在选择血管周围型小肝癌患者治疗方案时提供参考。值得注意的是，相比于开腹手术，RFA 同时具有对患者伤害小、术后并发症少、住院时间短、安全性更高等优点[15]，所以对于高龄尤其是心肺功能差的患者，RFA 不失为首选治疗方案。

综上，射频消融术与手术切除术治疗血管周围型小肝癌在3年内无进展生存率上具有统计学差异，手术切除术对于血管周围型小肝癌有更高的无进展生存率。临床医生在考虑小肝癌治疗方案时，应当考虑到肿瘤位置与肝脏血管之间的关系。本研究不足之处在于入组患者数量较少，由于随访时间短，没有进行5年生存率的分析，因此，我们期待出现更多相关的大样本研究为临床治疗提供最佳方案。