心肌桥患者桥前段冠状动脉狭窄程度及其校正的管腔内密度衰减梯度情况

田曦嘉，孔祥慧，郭景水

1 保定市第一医院影像科，河北 保定 071000

2 保定市第一医院介入医学科，河北 保定 071000

心肌桥（myocardial bridge，MB）是由冠状动脉发育异常而导致，冠状动脉或分支在发育过程中某个节段被浅层心肌所覆盖，被覆盖的这段冠状动脉或分支则被称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），而覆盖MCA的这段心肌则被称为MB[1]。研究发现，MB可能会导致桥前段冠状动脉粥样斑块硬化，进而引起心肌缺血，与冠心病的发生关系密切，发展严重时甚至会导致患者死亡[2]。目前，临床上诊断MB常采取冠状动脉计算机断层扫描血管造影（coronary computer tomography angiography，CCTA）检查。研究发现，CCTA对MB的诊断准确度优于金标准冠状动脉血管造影（coronary angiography，CAG），其诊断MB主要是通过测量冠状动脉狭窄程度，但是对操作要求较高，对狭窄程度的诊断结果也容易受各种因素干扰而产生误差[3]。近年来，研究发现，校正的管腔内密度衰减梯度（transluminal attenuation gradient with corrected contrast opacification，TAG-CCO）测量操作相对简便，不易受外界因素的干扰[4]。鉴于此，本研究旨在分析MB患者桥前段冠状动脉狭窄程度及其TAG-CCO情况，以期为MB的临床诊治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2020年3月保定市第一医院收治的MB患者的临床资料。纳入标准：（1）经CCTA检查确诊为左前降支（left anterior descending artery，LAD）MB；（2）单一性MB；（3）影像资料清晰完整。排除标准：（1）伴器质性心脏病；（2）行冠状动脉支架置入或冠状动脉搭桥；（3）碘对比剂过敏；（4）脏器功能不全。根据纳入和排除标准，最终纳入83例MB患者，其中男性54例，女性29例；年龄46～55岁，平均（52.31±2.61）岁；平均体重指数（22.62±2.31）kg/m2；高血压36例，高血脂26例，糖尿病18例。根据CCTA图像将MB分为不完全组（n＝52，MCA被心肌包绕1/2以上但不完全包绕）和完全组（n＝31，MCA被心肌完全包绕）。两组患者性别、年龄、体重指数、高血压、高脂血症及糖尿病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

根据文献方法[5]进行检查，所有患者均未进行心率控制，平均心率（72.51±5.87）次/分钟。患者呈仰卧位，使用飞利浦 Brilliance 256层螺旋CT进行扫描，扫描前通过静脉注入70～80 ml的非离子型水溶性碘对比剂（浓度为370 mg/ml，速率5 ml/s），注射完成后以相同速率继续注入40 ml生理盐水。感兴趣区（region of interest，ROI）设置为主动脉根部，阈值为120 HU，延迟时间为5 s。扫描范围：气管杈下方1 cm至心脏膈面。参数设置：电压120 kV，电流250 mAs，探测器准直径128×0.6 mm，层厚0.9 mm，层间距0.45 mm，矩阵512×512。将相关数据结果上传至工作站进行分析，根据CT图像判断MB情况，分为不完全MB（MCA被心肌包绕1/2以上但不完全包绕）和完全MB（MCA被心肌完全包绕）。于桥前段冠状动脉起始处测量管腔内对比度，从开口至远端血管截面积＜2.0 mm2处，每隔5 mm测量1次（上下可浮动0.1 mm），同时测量同层面降主动脉管腔内对比度，以其比值进一步计算线性回归系数即为TAG-CCO值。由两名经验丰富的临床医师观察患者桥前段冠状动脉的狭窄程度，意见不同时协商后得出结论。

1.3 观察指标及评定标准

根据检查结果记录两组患者桥前段冠状动脉狭窄程度和TAG-CCO值。桥前端冠状动脉狭窄程度评定标准[6]：（1）轻度狭窄，管腔狭窄率＜50%；（2）中度狭窄，管腔狭窄率50%～75%；（3）重度狭窄，管腔狭窄率＞75%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。对桥前段冠状动脉的狭窄程度与TAG-CCO水平的相关性做Pearman分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桥前段冠状动脉狭窄程度的比较

两组患者桥前段冠状动脉狭窄程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者桥前段冠状动脉狭窄程度比较[n（%）]

2.2 TAG-CCO值的比较

不完全组患者不同狭窄程度桥前段冠状动脉的TAG-CCO值均明显高于完全组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者不同狭窄程度桥前段冠状动脉的TAG-CCO值组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者不同狭窄程度桥前段冠状动脉TAG-CCO值的比较（HU×10 mm-1，±s）

表3 两组患者不同狭窄程度桥前段冠状动脉TAG-CCO值的比较（HU×10 mm-1，±s）

注：与本组轻度狭窄比较，aP＜0.05；与本组中度狭窄比较，bP＜0.05

组别 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 F值 P值完全组（n＝31） -0.0085±0.0012 -0.0172±0.0038a -0.0238±0.0049a b 137.297 ＜0.01不完全组（n＝52） -0.0035±0.0009 -0.0102±0.0035a -0.0165±0.0043a b 124.580 ＜0.01 t值 21.573 8.536 7.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 桥前段冠状动脉狭窄程度与TAG-CCO值的相关性分析

完全组和不完全组患者桥前段冠状动脉的狭窄程度与TAG-CCO值均呈负相关（r＝-0.887，P＜0.05；r＝-0.866，P＜0.05）。（图1～2）

图1 完全组MB患者桥前段冠状动脉的狭窄程度与其TAG-CCO值的相关性

图2 不完全组MB患者桥前段冠状动脉的狭窄程度与其TAG-CCO值的相关性

3 讨论

MB过去常被认为是一种良性的冠状动脉发育不良，但近期研究发现，MB会导致患者发生胸闷、胸痛以及心肌梗死等症状，甚至会导致患者死亡，其原因可能与MB对MCA及桥前端冠状动脉的压迫有关，因此检测冠状动脉的相关指标对MB的诊断意义重大[7]。

研究表明，MB患者桥前段冠状动脉狭窄程度可能与其MB包绕情况有关，可能是由于完全MB对MCA的包绕更紧密，其厚度更大，对MCA的压迫越严重，因此可能会使管腔越狭窄[8]。本研究结果显示，两组患者的桥前段冠状动脉狭窄程度差异并不显著，与既往研究结论存在一定差异，这可能是由于本研究所选样本量较少所致。研究发现，MB会在收缩期压迫MCA，使桥前段冠状动脉血管压力升高，发生冠状动脉狭窄，损伤血管内皮细胞，进而导致冠状动脉粥样斑块硬化，因此通过检查桥前段冠状动脉情况可以在一定程度上反映MB情况[9-10]。值得注意的是，MB所导致的心肌缺血主要是由于MB压迫导致冠状动脉狭窄，虽然MB的厚度与冠状动脉的狭窄程度密切相关，但是不完全MB也会引起一定程度的冠状动脉狭窄[11]。

本研究结果显示，完全组和不完全组患者中，不同狭窄程度桥前段冠状动脉的TAG-CCO值均有显著的差异，进一步分析发现，完全组和不完全组患者桥前段冠状动脉狭窄程度都与其TAG-CCO值呈负相关。此外，本研究还发现，不同类型MB患者桥前段冠状动脉在相同狭窄程度下的TAG-CCO值差异显著，提示在相同类型和不同类型的MB患者中，TAG-CCO值可以有效预测桥前段冠状动脉的狭窄程度。CAG是检测MB金标准，但是由于受到冠状动脉、MB以及操作者经验差异的影响，其检出率不够理想。研究发现，CCTA检测MB的灵敏度和特异度均较高，且相比于CAG，CCTA操作较方便、费用较低，在临床上得到了广泛的应用[12-13]。以往CCTA检测常以最大舒张期管径和最小收缩期管径来计算冠状动脉的狭窄率，但是由于影像学技术的限制，临床上很难同时获得优质的舒张期和收缩期图像，并且也难以保证冠状动脉管径为最大舒张期和最小收缩期，因此其预测冠状动脉狭窄的准确度欠佳[14-16]。而近年来有研究发现，管腔内对比度和该截面与冠状动脉起始处的距离呈梯度关系，当冠状动脉狭窄时，管腔内对比度与该距离呈负相关，因此，将管腔内对比度衰减梯度（transluminal contrast attenuation gradient，TAG）作为预测MB的重要指标[17-19]。但是，TAG测量会因时相不均一而造成一定误差，而对其进行校对可以消除时相不均一的影响，并且与测量MCA的狭窄率相比，TAG-CCO操作更简单，只需要测量舒张期图片上的CT值，不易受其他因素的干扰，因此，通过测量TAG-CCO值可以较为准确地反映冠状动脉狭窄情况[20-21]。本研究尚存在一些不足之处，所选样本量较少且均选自本院病例，因而使研究结果可能存在片面性，后续还需收集更多病例资料进行多中心分析，以进一步完善研究结论。

综上所述，完全和不完全MB患者CCTA检查桥前段冠状动脉TAG-CCO值在不同狭窄程度下差异显著，且桥前段冠状动脉TAG-CCO值与完全和不完全MB患者桥前段冠状动脉的狭窄程度均呈负相关。