吴茱萸热熨法防治妇科腹腔镜术后非切口疼痛临床观察

区宝珠 申彩霞

腹腔镜术后非切口疼痛主要指术后胸胁及双肩部疼痛，在胆囊手术、胃肠手术、盆腔手术等不同类型手术中均有报道，其发生率在35%～80%[1, 2]。随着腹腔镜技术在妇科的广泛应用，术后非切口疼痛这一并发症逐步引起妇科医护人员的关注。目前国内外对于非术口疼痛的处理措施主要有降低气腹压力、排出残余气体、缩短手术时间、膝盖卧位、腹腔生理盐水冲洗及负压吸引、氧疗、使用镇静剂等方法[3～7]。但随着研究的进展，由于其发生机制尚不完全明确，部分处理措施的安全性、有效性尚存争议[8]。内镜下的微创手术已然成为妇科领域的一种趋势，为提高患者对微创手术的满意度，采取简单有效的方法缓解术后非切口疼痛是亟需解决的临床问题。本研究的目的在于观察吴茱萸热熨对腹腔镜术后非切口疼痛的治疗和预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为江门市五邑中医院妇科2016年1月—2018年6月腹腔镜手术患者共90例。本研究遵循本院人体试验委员会制定的伦理学标准，取得医院伦理委员会批准，征得患者知情同意并签署知情同意书后，将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组平均年龄(34±15)岁，体质量指数(20.7±4.2) kg/m2，平均手术时间(112.5±61.4) min，平均麻醉时间(150±53.2) min。对照组平均年龄(36±14)岁，体质量指数(22.0±3.8) kg/m2，平均手术时间(107.1±67.6) min，平均麻醉时间(144±57.7) min。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 排除标准BMI<18 kg/m2或>30 kg/m2；合并心、肝、肺、脑、肾严重功能障碍或器质性病变；精神、认知功能异常或语言、听力障碍，不能配合完成随访；术后接受其它镇痛或镇静治疗者；合并颈肩疾病；对中药过敏、局部皮肤有炎症、溃疡及有出血倾向者；患者或家属不合作者。治疗组有2例患者因术口疼痛加用了止痛药，对照组1例患者因术后烦躁使用了镇静药，予以剔除。

1.3 治疗方法所有手术患者麻醉方式均为气管插管+静吸复合麻醉，术中采取截石位、头低足高位15°～20°，不使用肩托，二氧化碳气腹，压力为13 mmHg，手术时间0.5～3 h。治疗组患者术后回病房后开始用吴茱萸封包热敷双肩，观察术后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h肩痛情况，评估吴茱萸封包治疗对妇科腹腔镜术后肩痛的预防和治疗作用。具体操作：吴茱萸200 g加盐，将其置于微波炉专用器皿中，器皿中盛少许清水，用中高火加热3 min，使药物温度达60～70℃后置入双层布袋中，抖动布袋使热量分布均匀。加热后封包(布袋20 cm×15 cm)，外敷双侧肩部及双侧胁下30 min，热敷过程注意观察患者感觉和局部皮肤情况，避免烫伤。每天1次，共3 d。无皮肤过敏、烫伤等不良反应。

1.4 观察指标选择手术时间1～3 h的择期妇科手术患者为研究对象，术前取得患者本人及家属理解及知情同意，收集一般资料(如姓名、住院号、年龄、身高、体质量、既往史、手术史)，并于手术后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h进行随访。记录患者是否有肩部及胸胁部疼痛、疼痛程度、疼痛出现时间及缓解时间。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)[9]，具体评分为：0分为无痛；1～3分表示有轻微的疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～9分为有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠；10分为剧痛。让患者在标有1～10的标尺上在最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后2 h、12 h、24 h、36 h、48 h非术口疼痛VAS评分比较治疗组患者非切口疼痛的发生比例、平均持续时间及术后2 h、12 h、24 h、36 h及48 h疼痛程度均小于对照组，差异显著，P<0.05。其中对照组VAS评分最高为7分，4～6分有16例，提示对照组部分患者术后非切口疼痛已影响睡眠；治疗组VAS评分最高为3分，对术后恢复影响轻微。2组患者均在术后24 h疼痛程度达到高峰，之后逐渐下降。有研究证明[10]患者一般于术后6 h出现非切口疼痛，高峰为术后24～48 h，多在术后72 h左右消失。见表1。

表1 2组患者术后非术口疼痛VAS评分 (例，

2.2 2组患者非术口疼痛持续时间比较见表2。

表2 2组患者非术口疼痛持续时间 (例，%)

2.3 2组患者发生非术口疼痛比例比较见表3。

表3 2组患者非术口疼痛发生比例 (例，%)

3 讨论

目前研究提示腹腔镜术后非切口疼痛与多种因素相关，主要认为与人工气腹的建立有关。包括残余二氧化碳对膈神经的直接刺激、气腹张力对膈肌纤维的牵拉[11]、头低臀高位、膈下积血[12]等。

《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”“卒然而痛，得炅则痛立止”。腹腔镜手术气腹使用的二氧化碳温度低于人体温度，属“寒气”，气腹过程则为“寒气入经而稽迟”，根据《举痛论》所言，腹腔镜手术气腹后寒气入于经脉，经脉气血受阻凝滞，不通则痛；术后残余之寒气停留于膜原之下，故术后疼痛部位在胸胁及肩部；疼痛的病因为寒气入里，病证属寒凝气滞，治疗原则当寒则热之。

实施中药热熨法进行痛症治疗，通过辨病辨证对应地选用具有温中散寒、行气理气的中药，借助热能的散发把药效深入患部，从而起到疏通经络、缓解疼痛的作用，其疗效确切、操作简便、不良作用少，被广泛应用于临床痛症治疗。《神农本草经》记载：“吴茱萸，味辛温，主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。”吴茱萸热熨法是将吴茱萸用粗的海盐炒热后装入布袋中热熨患处的一种治疗方法。吴茱萸一般要加粗盐热炒后使用，水分子受热后就会从盐分子里蒸发出来，蒸发出来的水分子带出微量的钠离子，伴随着吴茱萸的药性，在热量的作用下，导入病灶，以达到消炎止痛、祛湿、化瘀的目的。从现代医学物理治疗学来看，热效应能扩张血管，促进血液循环加强，增强组织代谢能力，降低感觉神经的兴奋性，降低骨及肌肉和结缔组织的张力，增强免疫功能[13]。现代药理研究表明吴茱萸的主要成分为生物碱，能温中散寒，用盐炒后可加强其疗效。吴茱萸气味俱厚，不论是皮肤吸收还是对穴位、经络的刺激都很明显，借助吴茱萸封包温热之药力，可以通过热力作用使局部血管扩张，改善局部血液循环、缓解肌肉紧张或痉挛以达到镇痛的作用。吴茱萸热熨法具有疗效确切、安全可靠、费用低、操作简单、无创伤性等优点，易于被患者接受。

综上所述，妇科腹腔镜术后非术口疼痛程度不一，有的甚至超过切口疼痛，增加疾病负担的同时影响了患者的恢复。疼痛会使人产生焦虑、失眠、无助等负性心理活动，还会导致心动过速、血压升高、心率失常、心肌氧耗增加等，加上炎性介质的释放可使蛋白质的合成减慢，分解加速，延缓切口的愈合，从而影响病人的康复[14]。然而国内患者对疼痛认知片面，认为疼痛是不可避免的、短期的，担心止痛药物会带来难以控制的副作用，而常常采用“忍耐”来应对术后疼痛，大大影响了术后的恢复，降低了妇科微创手术的满意度。因此，采取简单有效的方法缓解腹腔镜术后患者肩痛意义重大。预防性使用吴茱萸热熨法可有效降低腹腔镜术后肩痛的发生比例、降低肩痛程度和持续时间，值得临床推广应用。