中药封包治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水临床观察

李 杨 董 霞

1 资料与方法

1.1 一般资料选取泰安市中医医院确诊为脾肾阳虚型肝硬化腹水住院患者100例，分为试验组50例、对照组50例。试验组和对照组年龄、性别、体质量、ALT、ALB水平无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准失代偿性肝硬化：属于各种原因导致的中晚期肝硬化，包括病毒性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病等，Child-Pugh分级属于 B、C级。失代偿期患者的肝功能有明显异常及失代偿征象，如低蛋白血症，血清白蛋白<35 g/L，A/G<1.0，黄疸，胆红素>35 μmol/L，谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高，凝血功能下降，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水。影像学诊断：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区(参照：中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订《中华肝脏病杂志》2000年第8卷第6期)。

1.2.2 中医诊断和辨证标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医证候诊断标准》中相关诊断标准。主症：1)腹大胀满，形似蛙腹；2)身困乏力；3)形寒肢冷；4)小便短少不利；5)舌紫胖，苔白，脉沉细无力。次症：1)纳差、胃脘胀满；2)面色苍黄或白；3)神倦畏寒；4)肢冷浮肿。辨证要求：具备主症中任意三项，即可诊断为本证；具备主症中任意两项，及次症中任意两项，即可诊断为本证；具备主症中任意一项及次症中任意三项，亦可诊断为本证。

1.3 治疗方法对照组：给予基础治疗。基础治疗：保肝(还原型谷胱甘肽、支链氨基酸)、利尿(螺内酯、呋噻米)及支持疗法(白蛋白、新鲜血浆)。若腹水量过大、患者腹胀难忍时可以配合腹腔穿刺放腹水并补充白蛋白治疗，或给予腹水浓缩回输治疗。试验组：给予中药封包治疗+基础治疗。中药封包组方：茯苓30 g，乌药20 g，猪苓30 g，炒白术30 g，冰片6 g，芒硝100 g，盐泽泻15 g，大腹皮30 g，炒葶苈子15 g，炒莱菔子30 g，路路通15 g，炒王不留行15 g，厚朴15 g，丁香9 g。研粉，中药封包，置于腹部，日1次。以上2组患者治疗2周为一个疗程，将患者的症状、体征、肝功能、腹水消退时间做治疗前后和组间疗效观察，共观察2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性观察一般体检，血尿便三大常规、肾功能和心电图。

1.4.2 疗效性观察临床证候：腹胀、尿少、肢肿、乏力、纳差；腹水消退时间；肝功能指标： ALT、AST、TBIL、ALB；影像学检查：各组腹部彩超于治疗前、治疗后检查记录。

1.5 疗效判断标准参考国家中医药管理局《中医常见病证诊疗常规》[1]评定疗效。治愈：腹水(以腹部彩超显示结果为准)及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常；显效：腹水及全身症状缓解或消失，实验室检查有明显改善；有效：腹水及其他症状明显好转，实验室检查有改善；无效：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善或恶化。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较显效率：试验组68.0%，对照组40.0%；总有效率：试验组90.0%，对照组76.0%。2组疗效比较有显著差异，P<0.05，试验组明显优于对照组。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组相比，1)P<0.05

2.2 2组患者症状、体征变化比较2组患者治疗后诸症均有改善，试验组改善优于对照组，P<0.05，具有明显差异。见表3。

表3 2组患者症状、体征比较 (例)

注：与对照组相比，1)P<0.05

2.3 2组患者肝功能比较2组患者治疗后肝功能指标(ALT、AST、TBIL、ALB)均有改善，试验组改善优于对照组，P<0.01，具有显著性差异。见表4。

表4 2组患者治疗前后肝功能比较 (例，

注：与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

2.4 2组患者腹水消退时间比较经肝脏(腹腔)彩超检查，观察腹水消退时间，试验组腹水消退时间明显短于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者腹水消退时间比较 (例，%)

注：与对照组同时间比较，1)P<0.05

3 讨论

现代医学认为肝硬化是终末期肝病的共同病理变化，腹水是肝硬化的主要并发症之一，有75%～85%的肝硬化病人合并腹水形成[2]。腹水形成不但影响患者的生活质量，而且增加了自发性腹膜炎、肾功能衰竭等风险，是预后不良的一个指标，肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%[3]。在肝硬化腹水的治疗中，西医的连续大量放腹水、大量的利尿剂应用虽然腹水可迅速减少，但肝功能未见改善，常引起电解质紊乱，且容易复发。

中医学对肝硬化腹水的认识：参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》(2015年)、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》(2011年)。臌胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。可分为7个证型：气滞水停证、湿热蕴结证、肝脾血瘀证、气虚血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肝肾阳虚证等。

而本方适用于脾肾阳虚的臌胀患者。组方及用法：茯苓30 g，乌药20 g，猪苓30 g，炒白术30 g，冰片6 g，芒硝100 g，盐泽泻15 g，大腹皮30 g，炒葶苈子15 g，炒莱菔子30 g，路路通15 g，炒王不留行15 g，厚朴15 g，丁香9 g。研粉，中药封包，置于腹部，日1次。方义：本方以茯苓为君药，利水渗湿、健脾、宁心。《本草衍义》：“茯苓，行水之功多，益心脾不可阙也。”乌药，有行气止痛、温肾散寒之效。猪苓利水渗湿。通过试验证明，猪苓煎剂对于不麻醉犬通过静脉注射或肌肉注射会有比较明显利尿作用，并且能够促进钠、氯、钾等离子的排出，可能是由于抑制了肾小管重吸收机能的结果。并有研究分析猪苓对中毒性肝炎小鼠肝脏有保护作用。炒白术燥湿利水，止汗，安胎。不麻醉犬通过静脉注射白术煎剂，会发现犬的尿量增加9倍，而且利尿效果能持续5 h；而通过给不麻醉犬灌胃给药可以使犬的尿量增加2～3倍，而且利尿效果能持续6～7 h。通过以上试验研究发现白术的利尿作用机制可能与抑制肾小管对离子的重吸收作用，增加钠、钾和氯离子的排泄有关。冰片清香宣散，有开窍醒神，清热止痛的功效。芒硝泻下通便、润燥软坚、清火消肿。盐泽泻可利水渗湿，泄热，化浊降脂。大腹皮味辛，性微温，有行气宽中、行水消肿的功效。以上为臣药。炒葶苈子泻肺平喘、行水消肿。炒莱菔子，可消食除胀、降气化痰，有“冲墙倒壁”之称。路路通祛风活络、利水、通经。炒王不留行活血通经、下乳消肿、利尿通淋。厚朴有燥湿消痰、下气除满之功效。以上为佐药。丁香温中降逆，补肾助阳，为使药。以上诸药共奏温肾健脾利水之效。

历来医家对臌胀的治疗：黄彬[4]以“益气扶肝活血利水”为肝硬化腹水的治疗大法。自拟益气健脾，化瘀利水的“芪莪饮”。明华等[5]在常规治疗基础上加用水参散(由水蛭、苦参、黄芪、熟地黄、细辛、冰片、甘遂等组成)治疗肝硬化腹水，治愈89例，总有效率达97%，远高于对照组的72%。还有一些外治法，如徐文军等[6]采用基础治疗及护理的同时，配合中药穴位外敷神阙穴(脐敷)治疗肝炎肝硬化腹水。

本次研究通过观察试验组和对照组患者的症状、体征、肝功、彩超在治疗前后变化情况，可以证实中药封包可以改善肝硬化腹水患者的生活质量；降低ALT、AST、TBIL的浓度，升高ALB浓度，对肝硬化腹水患者的肝功能有较好的保护作用；能够缩短乙肝肝硬化腹水的消退时间；无任何不良反应。西医的连续大量放腹水、大量的利尿剂应用虽然腹水可迅速减少，但肝功能未见改善，常引起电解质紊乱，且容易复发。为提高临床治疗肝硬化腹水病人的疗效，我们充分发挥中医的特长，更好地提高肝硬化腹水的治疗水平。