19例宫颈紧急环扎术的临床分析

吴珊　周爱龙　谢淑琴　蔡庆华

[摘要] 目的 探讨宫颈机能不全的诊断及病因及紧急宫颈环扎术的临床价值。 方法 选取2017年10月～2018年10月我科收治的孕中晚期难免流产患者并行紧急宫颈环扎术19例（双胎妊娠5例，单胎14例），对其临床资料进行回顾性分析。 结果 宫颈机能不全高危因素主要为自然流产11例（1～5次），阴道分娩史7例，1～2次，孕4个月以上引产3例（1～3次），孕晚期流产史3例，宫颈锥切史1例。19例手术均顺利完成，术后宫颈有效长度8～20 mm，孕期延长5～121 d，除2例发生流产，新生儿未存活，余21例均获得存活新生儿，出生体重1400～3800 g，1例产后7 d新生儿坏死性小肠炎，其他21例无并发症发生。 结论 多次流产、妊娠、宫颈手术史孕妇应警惕宫颈机能不全，作为针对宫颈机能不全致晚期难免流产的援救性手术，紧急宫颈环扎术能有效延长孕周，明显改善妊娠结局。

[关键词] 宫颈机能不全;病因;紧急宫颈环扎术;妊娠

[中图分类号] R719          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0066-05

Clinical analysis of 19 cases of cervical emergency ligation

WU Shan   ZHOU Ailong   XIE Shuqin   CAI Qinghua

Department of Obstetrics，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang   330006，China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and cause of cervical insufficiency and the clinical value of emergency cervical cerclage. Methods From October 2017 to October 2018， 19 patients with inevitable abortion in the middle and late stage of pregnancy were enrolled in this study（19 cases of twin pregnancy and 14 cases of singleton）. The clinical data were retrospectively analyzed. Results The high risk factors of cervical insufficiency were mainly spontaneous abortion in 11 cases （1-5 times）， vaginal delivery history in 7 cases （1-2 times）， pregnancy induced by 3 cases（1-3 times）in April， and abortion history in late pregnancy. 3 cases， 1 case of cervical conization history. All the 19 cases were successfully completed. The effective length of the cervix was 8-20 mm， and the pregnancy was extended by 5 to 121 days. Except for 2 cases of abortion， the newborn did not survive. The remaining 21 cases were all surviving newborns， and the birth weight was 1400-3800 g. One case of neonatal necrotizing enteritis was 7 days after birth， and the other 21 cases had no complications. Conclusion Pregnant women with multiple abortion， pregnancy and cervical surgery should be alert to cervical insufficiency. As a rescue operation for inevitable abortion in the late stage of cervical dysfunction， emergency cervical cerclage can effectively prolong gestational age and significantly improve pregnancy outcome.

[Key words] Cervical insufficiency; Cause; Emergency cervical cerclage; Pregnancy

宮颈功能不全是导致妊娠晚期流产或早产的重要原因之一[1]。宫颈功能不全孕妇发生早产的风险是宫颈功能正常者的3.3倍，占早产的8%～9%[2]。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的重要方法，目的在于恢复宫颈正常的形态及解剖结构，维持并延长妊娠时间。2014版早产诊断和治疗指南中建议最佳时间为12～14周，最晚不宜超过24周[3]。相关研究表明，宫颈环扎术可以使宫颈机能不全患者活产率高达76%～91%[4]。但大多数孕妇并不能在孕前或孕中期前发现宫颈机能不全问题，错过最佳环扎时机。近年来，产科紧急宫颈环扎手术得到研究，紧急宫颈环扎术是指在宫颈发生缩短和扩张和（或）羊膜囊已脱出宫颈口时，为阻断流（早）产的进程而进行的手术[5]。但中晚孕宫颈紧急环扎术治疗效果一直有所争议。现将我院产科2017年3月～2018年10月共进行19例中晚孕紧急环扎临床资料进行回顾分析，探讨紧急宫颈环扎的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2017年3月～2018年10月对19例患者实施了紧急宫颈环扎术，年龄24～40岁，其中5例为双胎妊娠，14例单胎妊娠。低置胎盘2例，胎盘下缘距宫内口均为3 cm。11例有人工（自然）流产史，6例有中晚期流产史，有阴道分娩史7例，其中剖宫产史2例。本次妊娠前均无明确的宫颈机能不全诊断。术前B超检查均提示宫颈管缩短，长度0～20 mm，宫颈内口开大11～33 mm，宫内口呈“漏斗”或”V”型扩张，其中宫颈完全展平，伴有胎囊膨出24～33 mm 3例。19例患者入院孕周为18～25周，手术时间18～28+1周。18例患者于18周行紧急环扎术1周后宫口次开大24 mm，并胎囊凸出于宫颈口，行二次环扎术。所有患者术前均经过详细病史询问，得到临床和超声检查确诊并排除胎儿畸形，了解宫缩情况排除早产临产，排除宫内感染迹象，1例术前白带檢查提示念珠菌感染经擦洗复查正常后实施手术。19例患者的一般情况见表1。

1.2术前准备

完善血常规、C反应蛋白、凝血、肝肾功能、电解质、白带及宫颈分泌物培养等检查。胎儿B超及宫颈管长度B超、心电图检查。交叉配血试验，备红细胞悬液1.5 U。均预防性使用宫颈抑制剂。术前常规静脉抗炎预防感染。

1.3手术方式

（1）麻醉方式：采用单次腰麻麻醉方法。（2）手术方式：术前常规导尿、听胎心，铺巾、消毒，暴露阴道。静脉预防性使用宫缩抑制剂并带入手术室。术中全程使用。全部采用MacDonald手术方法。其中如胎囊已凸出于宫颈口，堵塞于阴道，不能见到宫颈，可以用小块生理盐水纱布附于胎囊之上略加遮盖，以一个单叶阴道拉钩单向拉开右上部分阴道，得已暴露一个象限（9～12）宫颈边缘，再用无齿卵圆钳平住此处宫颈略加牵拉，同时在9～12点区间进针和出针。术中使用RS22环扎线带。

1.4术后管理

术后2 d复查血常规+C反应蛋白、电解质，患者术后卧床休息1周，继续予抑制宫缩治疗，1周左右进行窥阴器检查，观察宫颈组织颜色是否红润、有无缺血坏死，同时给予抗生素治疗预防感染，禁止性生活及负重，监测宫颈管长度。

1.5母婴结局

观察指标包括分娩孕周、分娩原因、术后延长孕周时间、分娩方式、新生儿出生Apgar评分，新生儿出生体重、并发症及42 d随访情况。

2结果

2.1手术结果

本组19例病例中，孕3个月内自然流产11例（11/19，1～5次）。阴道分娩史7例（7/19，1～2次）。孕4个月以上引产3例（3/19，1～3次）。孕晚期流产史3例，宫颈锥切史1例。

19例患者中双胎5例，单胎14例，术前宫颈有效长度全部<30 mm，其中<15 mm者9例。宫颈完全展平，胎囊暴露于宫颈者2例（例14、例16）。羊膜囊凸出于宫颈堵塞于阴道1～3 cm者3例（例3、例15、例18）。无一例出现术中破水或流产。手术均成功。3例胎囊凸出于宫颈口，堵于阴道内，均行头低臀高位，羊膜囊充盈度减低后在羊膜囊顶置入12号Foley导尿管，囊内注入盐水30 mL将羊膜囊还纳至宫颈内口水平后实施环扎术，缝线打结后放掉导尿管囊内液体并拔出尿管。19例手术平均时间约30 min，术中出血少，无一例发生感染、宫颈撕裂等并发症。术后测量宫颈有效长度8～20 mm。

2.2妊娠结局

5例双胎中，例7孕22+2周行紧急环扎术，11 d后自然破水随后临产，结局为流产，新生儿死亡。14例单胎中，例18术后2周复查B超时发现宫颈口再次开大25 mm，并胎囊凸出于宫颈口，患者安胎意愿强烈，改用阿托西班安胎并行二次环扎术，延长孕周至33+2周。例13在术后1周内反复出现宫缩，使用宫缩抑制剂仍难以抑制，剪开环扎线后即流产且并发胎盘早剥。发生胎盘早剥3例（例4、例13、例17），其中孕24+6周（例13）患者胎盘早剥并发DIC，经输血等抢救治疗后愈，新生儿死亡。余下13例终止妊娠时机均>31周，延长孕周5～121 d。19例患者中除2例（例7、例13）发生流产，剩余17例妊娠至孕足月未临产者于孕37周行宫颈环扎线拆线，未足月者临产拆线宫颈环扎线或剖宫产术后立即拆除环扎线。17例患者阴道分娩8例，剖宫产9例。其中手术指征“双胎妊娠”4例，“臀先露”2例。

2.3 新生儿情况

新生儿足月3例，入儿科寄养室7例，入NICU 3例。出生体重：1250～3800 g。新生儿Apgar评分均在8～10分，均存活。1例极低体重新生儿（1250 g）出生7 d发生坏死性小肠炎转院治疗后愈，7～39 d出院，42 d及3个月随访，生长发育正常。母婴结局见表2。

3讨论

3.1宫颈机能不全的诊断标准及病因

目前诊断宫颈机能不全无统一标准，主要靠典型病史、临床检查以及B超辅助检查确诊。典型病史（3次以上的中期妊娠自然流产史或早产史）、非妊娠期采用8号Hegar扩张器无阻力通过宫颈内口或妊娠期阴道检查及超声检查提示宫颈机能不全。宫颈机能不全的超声诊断标准[6]：（1）宫颈长度≤3.0 cm可提示诊断，≤2.0 cm可明确诊断;（2）宫颈内口宽度≥1.5 cm;（3）宫颈管宽径>0.6 cm;（4）羊膜囊向宫颈管内突入，囊内含有或不含有胎体。本次资料中19例紧急宫颈环所术患者，均为行B超检查时发现宫颈有效长度缩短，宫内口扩张呈“漏斗”或“V”型扩张、宫内口完全展平，宫口已开，于宫颈口可见羊膜囊甚至膨出于宫颈口堵塞于阴道内。符合超声诊断标准[6]及临床特点。

宫颈机能不全的病因包括先天性和后天性先天性两种。先天性宫颈发育不良，主要考虑构成宫颈的胶原纤维减少。后天性包括机械性损伤、创伤如多产、产时宫颈裂伤及宫腔操作增多，机械性扩张宫颈等对宫颈的损伤，另外随着宫颈上皮内瘤变（CIN）发病率日益增高，发病年龄日趋年轻化，宫颈手术后宫颈机能不全患者逐渐增多。现有研究[7，8]表明，CIN治疗与不孕、不良妊娠结局、不良新生儿结局等有一定关联，特别是与早产关系密切。本组19例病例中，孕3个月内自然流产11例（11/19，1～5次）。阴道分娩史7例，7/19，1～2次）。孕4个月以上引产3例（3/19，1～3次）。孕晚期流产史3例，宫颈锥切史1例。与此前报道[8]相关病因相符。

3.2 紧急宫颈环扎术的手术适应症及手术时机

宫口扩张程度及妊娠孕周是决定紧急宫颈环扎成败的重要因素。Ciavattin A等[9]研究显示妊娠结局与宫颈扩张程度呈负相关，宫颈扩张>5.0 cm的紧急环扎患者妊娠结局差，而且排除了早产临产以及感染等因素，并提出紧急宫颈环扎术宜在14～24周进行。虽国内外也曾有报道宫口>5 cm以上行紧急环扎术成功，如2012年Deb P等[10]报道的20例紧急宫颈环扎术的分析，宫口开大8 cm占5%，也可以取得较满意的临床结果。但本文认为宫口开至5 cm以上常已伴有中等强度宫缩，此时多数患者羊膜囊已堵塞于阴道内，宫颈外口较薄，行宫颈环扎刺激宫颈易造成手术失败、强拉宫颈造成宫颈裂伤、加重感染导致羊膜囊炎甚至胎膜早破加速妊娠丢失。本次列举病例宫口扩张均在4 cm以内，成功率较高。对于行紧急环扎的孕周要求，有研究显示[11]在妊娠24～28周行緊急宫颈环扎联合孕酮治疗比单纯使用孕酮者明显延长妊娠周数和改善围产结局。28周以后虽然可定义为早产范围，但26～28周出生的极早产儿存活率及近远期产发症仍是亟待解决的重大问题，在国内，极早产儿的救治更涉及医疗资源和花费等著多社会家庭问题。本研究认为紧急宫颈环扎可无明确孕周上限，只要能延长孕周，改善围产结局，减少新生儿出生后的各种救治及近远期并发症即达到手术目的。

术前应排除感染因素，包括体温，血常规中白细胞，中性粒细胞<85%，CRP正常。本次资料19例患者中术前均已评估体温、血象正常。阴道清洁度（白细胞-～+），其中1例术前白带检查提示念珠菌感染经擦洗复查正常后实施手术。术前应强调无分娩先兆及宫缩完全抑制。本次资料中19例患者入院后全部行硫酸镁预防宫缩，抑制宫缩采用利托君或阿托西班，术前评估患者均无明显宫缩。术前评估中还需排除以下禁忌：胎儿畸形、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等、胎膜早破（已闭合的高位破膜不在禁忌范围内）、完全性前置胎盘。考虑宫颈环扎术本身对于宫颈的刺激以及环扎线对于宫颈甚至羊膜囊的异物刺激易引起感染，如合并绒毛膜羊膜炎，更易造成环所术失败，胎膜早破甚至宫腔感染。完全性前置胎盘考虑宫颈内口胎盘组织内血运丰富，加之宫颈因机能不全变薄，行宫颈操作极易引起宫缩，诱发出血，故也属禁忌证。

3.3紧急宫颈环扎术的手术要点

紧急环扎术较预防性宫颈环扎术所遇到的术中情况更复杂。本文认为紧急宫颈环扎手术的关键在于如何将膨出的羊膜囊安全的推至宫颈上方水平。本次资料中的19例患者中羊膜囊暴露者共5例（2例暴露于宫颈处，突出于宫颈口3例）均安全上推羊膜囊，完成环扎手术。总结如下：对于羊膜囊已暴露但未突出于宫颈口的患者，可以用宫颈钳夹住宫颈前后唇轻轻向外牵拉，湿的0.9%氯化钠溶液纱布轻轻推羊膜囊至内口上方水平，0.9%氯化钠溶液纱布可一直填塞于宫颈管内，待拉紧环扎线时方才轻轻取出。对于宫口已开大且羊膜囊凸出宫颈外，堵塞于阴道时，首先需将脱出的胎囊复位，头低臀高位，胎囊张力减小后，可用Foley尿管法。若宫颈口开大，进针4针已不够，可多进针5～6针才能达到目的。

3.4紧急宫颈环扎术后孕妇管理及新生儿随访

紧急宫颈环扎术患者的术后管理是影响手术效果的重要因素之一，术后患者的妊娠监督与管理应包括宫缩、感染、宫颈情况患者心理以及母体自身疾病等方面[12]。环扎术后随着孕周增加，胎儿及其附属体积重量不断增加，宫颈纤维组织及峡部括约肌承重增加，诱发宫缩，且由于环扎术后子宫敏感性增高，易出现宫缩激惹，所以在环扎术后采用宫缩抑制剂来预防临产的发生，此时宫缩抑制剂是预防性应用[13]。但其使用性极为重要，一旦产生宫缩，预防性用药即可成为治疗性安胎。宫缩抑制剂的使用可能是环扎术后将长期面对的问题。本次资料中所有患者在行紧急环扎术后均使用宫缩抑制剂5～7 d以上，甚至更长，即使有2例患者术后7～10 d因宫缩逐渐增强导致流产造成妊娠终止，但其余17例均在术后抑制宫缩方面效果显著。在预防感染方面，强调术前阴道清洁度检查，白带检查（白细胞-～+）可行手术，其中1例术前白带检查提示念珠菌感染经擦洗复查正常后实施手术。术后预防感染时间为48 h，本资料列举19例患者均在术前、术后使用抗生素预防感染48 h，并在术后住院期间每周复查一次血常规监测感染指标。术后每2周复查B超可有效掌握宫颈变化情况。本资料中即有1例患者于环扎术后2周复查B超发现宫颈口再次开大25 mm，并胎囊凸出于宫颈口，患者安胎意愿强烈，改用阿托西班安胎并行二次环扎术，延长孕周至33+2周。

17例手术成功者（2例流产胎儿死亡）中，3例足月分娩，孕32周以上7例。因孕周<32周，体重<1850 g送NICU 3例。新生儿全部存活。1例极低体重新生儿出生7 d发生坏死性小肠炎转院治疗后愈，其余均无并发症。出生42 d及3个月随访2次，生长发育均按正常曲线。

值得注意的是19例患者中有5例为胎膜早破后诱发宫缩临产终止妊娠，提示在紧急环扎术后预防感染，保证阴道清洁方面仍需加强。

3.5 紧急宫颈环扎术的应用价值

近年来宫颈机能不全的发生率较前明显提高，可能与宫腔操作次数增加、宫颈病变行宫颈锥切等有密切关系。随着二胎政策开放，前次分娩过程中宫颈裂伤，分娩次数增加也使得宫颈机能发生率上升。一部分孕妇无宫颈机能不全危险因素，可能从未发现宫颈机能不全，错过了孕前环扎或孕14周左右预防性环扎的最佳时期，往往发现时宫颈内口已扩张，宫颈完全展平甚至胎囊已膨出于宫颈。过去对于此类人群，国内外均认为难免流产不可避免，导致孕中、晚孕妊娠中止，胎儿丢失。紧急环扎与期待疗法/卧床休息相比，可平均延长孕周4周，同时可使早产率（<34周）明显降低（54%与100%）[14]。2014年有研究[15]比较分析15例行紧急宫颈环扎术与20例保守治疗者的妊娠结局，宫口开大1～4 cm伴胎囊膨出，发现紧急宫颈环扎组平均分娩孕周为32.4周、延长妊娠天数平均为44 d，保守治疗组平均分娩孕周为26.0周、延长妊娠天数平均为12.5 d，认为在有效控制感染和宫缩时，紧急宫颈环扎术可明显延长妊娠周数，增加28周、32周以后的分娩率。本组19例病例中，均在宫颈环扎术后延长孕周5～121 d。除2例在环扎术后5 d即临产胎儿流产死亡外，其余均改善妊娠结局，新生儿全部存活，随访无近远期并发症。紧急环扎手术治疗较满意。

3.6救援环扎的临床意义

最初的救援环扎定义即Kimberly在2006年提出：B超监测宫口扩张1.5 cm以上或胎囊突向阴道时采取的环扎。但郭艳军等[13]在2007年已将援救环扎重新定义为本次妊娠中第一次环扎失败以后的再次补救环扎，二次环扎术甚至3次或以上。祝丽琼等[16]也曾报道宫颈机能不全者连续五次紧急环扎术后分娩双胎1例。本次资料中有一例患者在孕18周行第1次紧急环扎后2周复查B超发现宫颈口再次开大25 mm，并胎囊凸出于宫颈口，患者安胎意愿强烈，改用阿托西班安胎并行二次环扎术，延长孕周至33+2周。本文认为在充分征求患者安胎意愿，告知二次环扎术仍失败等风险，抑制宫缩、严格评估感染等指标后，可尝试实施重复环扎。但临床资料过少，难以对照研究。

综上所述，紧急宫颈环扎术是治疗妊娠期中晚孕宫口扩张、胎囊膨出的有效治疗手段，改善了围产结局。不仅需要临床个体化管理和多因素分析评估，还需要手术技术和技能提升，还有许多亟待解决的临床问题需进一步推进。

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（收稿日期：2018-12-11）