191例脑干梗死的临床特点及预后分析

杨颖　韩春玉　陈奕菲　张拥波

[摘要] 目的 对191例脑干梗死患者临床资料及预后进行分析，探讨其临床特点，并分析影响预后的相关危险因素。 方法 回顾性分析191例脑干梗死患者，按梗死部位分为中脑、桥脑和延髓梗死三组，分析比较脑干梗死的临床特点、预后及其相关影响因素。 结果 脑干梗死主要发生在桥脑，占82.20%;其次是延髓和中腦，分别占12.04%和5.76%。对桥脑组、中脑组、延髓组三组进行分析，高血压、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟具有统计学意义（P<0.05）。常见的首发症状是单侧肢体无力68.06%，其次为言语不利40.83%。平均随访25个月，77.25%的患者预后良好（MRS≤2分）。多因素Logistic回归分析显示预后与患者的危险因素、入院NIHSS无关。 结论 脑干梗死以桥脑部位为主。单侧肢体无力和言语不利为临床常见症状。脑干梗死患者多预后良好，预后与危险因素及入院NIHSS值无关。

[关键词] 脑干梗死;危险因素;临床特点;预后分析

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0024-04

Clinical characteristics and prognosis analysis of 191 cases of brain stem infarction

YANG Ying1   HAN Chunyu2   CHEN Yifei3   ZHANG Yongbo2

1.Department of Internal Medicine，Beijing Shuili Hospital，Beijing   100036，China; 2.Department of Neurology，Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University，Beijing   100050，China;3.Pinggu Hospital，Beijing Friendship Hospital，Beijing   101200，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical data and prognosis of 191 patients with brain stem infarction， to explore its clinical features， and to analyze the related risk factors affecting prognosis. Methods 191 patients with brain stem infarction were retrospectively analyzed， and they were divided into three groups including midbrain infarction， pons infarction， and medulla oblongata infarction according to the infarction site. The clinical features， prognosis and related factors of brain stem infarction were analyzed. Results Brain stem infarction mainly occurred in the pons， accounting for 82.20%， followed by the medulla oblongata and midbrain， accounting for 12.04% and 5.76% respectively. The bridge group， midbrain group and medulla oblongata group were analyzed， and there were statistically significant differences in hypertension， diabetes， coronary heart disease， atrial fibrillation and smoking（P<0.05）. The common first symptom was unilateral limb weakness 68.06%， followed by speech disadvantage 40.83%. After a mean follow-up of 25 months， 77.25% of patients had a good prognosis（mRS≤2 points）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the prognosis was not associated with risk factors for patients and NIHSS at admission. Conclusion Brain stem infarction mainly is occurred in the pons. Unilateral limb weakness and speech disadvantage are common clinical symptoms. Patients with brain stem infarction have a good prognosis， and the prognosis is not related to the risk factors and admission NIHSS values.

[Key words] Brain stem infarction;Risk factors;Clinical features;Prognosis analysis.

脑干是中枢神经系统中最重要的部位，是调节呼吸、循环及维持意识的重要生命中枢[1]。脑干梗死约占所有脑梗死的9%～21%[2]。脑干梗死发病急、进展快，网状结构受累可出现意识障碍，其病死率和致残率高于前循环梗死。脑干梗死的病因及部位不同，临床表现复杂多样，给预后判断带来困难。本研究收集了191例急性脑干梗死患者，分析其危险因素、病变部位及临床表现的特点，以便提高脑干梗死的早期识别、降低误诊率，并对评估预后提供一定的数据支持。

1 临床资料

1.1一般资料

收集2013年3月～2016年8月于北京友谊医院神经内科住院的脑干梗死患者191例，男133例，女58例，年龄48～76（60.38±12.87）岁;脑干梗死患者的临床诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）的诊断标准，入院72 h内行头MRI+DWI检查提示脑干急性缺血病灶。

1.2 方法

按脑干梗死的病灶部位将其分为中脑梗死、桥脑梗死、延髓脑梗死三组，统计患者入院体征、临床表现、入院NIHSS评分、洼田实验评分、影像学特点、24 h内生化检测结果等;三组脑干梗死患者的治療均采用脑血管病标准二级预防治疗，均未进行过血管内治疗;随访采用标准化问卷的方式，以改良Rankin评分为指标，分为预后良好组（mRS≤2分）和预后不良组（mRS>2分）。

1.3 统计学方法

采用Excel软件进行录入，核对无误后转入SPSS 24.0统计包。计数资料以[n（%）]表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义;P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 脑干梗死桥脑、中脑、延髓的一般资料比较

脑干梗死按发病部位分为中脑组、桥脑组、延髓组，中脑梗死组11例（5.76%），桥脑梗死组157例（82.20%），延髓梗死组23例（12.04%）。脑干梗死最好发部位为桥脑。在191例脑干梗死患者中，男133例（69.6%）所占比例较高，高血压139例（72.8%）、吸烟史100例（52.4%）、高脂血症者（口服他汀类）96例（50.3%）、2型糖尿病85例（44.5%）、长期饮酒史84例（44.0%）、既往TIA或脑梗死病史61例（31.9%）、高同型半胱氨酸血史42例（22.0%）、冠心病21例（11.0%）和心房颤动11例（5.8%）。三组高血压、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 191例急性脑干梗死临床症状及体征

在脑干梗死患者的首发症状及体征中，最常见的是单侧肢体无力（68.06%），其次为言语不利（40.83%）、头晕（37.17%）、感觉障碍（15.18%）、吞咽困难（3.66%）共济失调（3.66%）、复视（2.09%）、口角歪斜（2.62%）、意识障碍（1.05%）、声音嘶哑（1.05%）、视力减退（0.52%）、眼睑下垂（0.52%）。见表2。

2.3预后相关因素分析

对191例脑干梗死患者进行回访，平均随访25个月，共入组167例回访病例，失访12.57%。将其按mRS评分分为预后良好组（mRS≤2分，129例，77.25%）和预后不良组（mRS>2分，38例，22.75%），单因素分析发现冠心病、房颤、有TIA或脑梗死病史、高脂血症、入院NIHSS值为预后不良的独立危险因素，见表3。将预后不良和预后良好作为因变量，有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果未发现统计学差异，见表4。

3讨论

3.1 危险因素分析

在本研究中脑干梗死患者的危险因素中具有统计学意义的是高血压、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟。其中高血压72.8%、吸烟史52.4%、高脂血症50.3%和2型糖尿病44.5%，和既往国内外的研究一致，高血压、吸烟、高脂血症、糖代谢异常是前四位危险因素[3-4]。不同的危险因素对卒中有不同的影响[5]，最重要的危险因素是高血压。高血压可以直接引起血管壁的玻璃样脂肪变性，导致管腔狭窄。Lin Yinyao等[6]研究发现，对于有大血管狭窄的脑干梗死患者，高血压的危险性明显高于其他类型的脑干梗死。中国有将近1.86亿脑血管死亡事件与高血压明显相关[7]。糖尿病患者脑梗死幕下病变多见，主要为脑干及小脑梗死[8]。糖尿病更易于波及椎-基底动脉系统，尤其可引起脑桥基底部旁正中动脉闭塞[9]。其原因可能与微小动脉在粥样硬化的基础上血糖升高致局部血液流变学环境恶化、微小动脉内的高凝状态相关。陆正齐等[10]报道糖尿病不仅是脑干梗死的独立危险因素，而且与脑干梗死的预后具有直接相关性。许文灿等[11]研究指出脑干梗死伴糖尿病进展快、预后差、病死率、残疾率及再发脑梗死几率更高。吸烟可抑制机体的抗氧化机能而促进低密度脂蛋白-C的超氧化的加速，导致血管内皮抗氧化能力的下降及功能失调，从而加剧动脉粥样硬化的形成[12]。血脂异常是缺血性脑卒中的危险因素。2013年ACC/AHA发布的《治疗血液胆固醇以降低成人动脉粥样硬化性心血管危险的指南》，推荐将LDL-C<1.80 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%作为最佳控制目标是合理的，降低LDL-C水平可有效降低原发性卒中风险。目前高同型半胱氨酸血症对脑血管疾病具有显著危害，已被列入脑梗死防治指南中[13-14]。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代谢过程中的一种中间产物，属于人体必需氨基酸的一种，高同型半胱氨酸对血管内皮细胞具有损害作用，可引导胆固醇及脂蛋白沉积于血管壁，并灭活一氧化氮（血管舒张因子），从而加速血栓形成，促进动脉粥样硬化的进展[15-17]。高同型半胱氨酸血症（HHcy）被认为是卒中的独立危险因素[18]，2014年美国脑卒中一级预防指南指出[19]，血浆Hcy水平升高5 μmol/L，卒中发生率增加59%;Hcy水平降低3 μmol/L，卒中发生几率降低24%。由此可见，对于脑干梗死患者，要做好高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的诊治，积极做好脑卒中的一、二级预防很关键。

3.2 梗死部位及臨床表现分析

脑干梗死主要发生在桥脑，占82.20%，考虑其原因为供应脑桥腹侧与中线两旁的正中动脉，其分支为终末动脉，缺乏侧支循环，极易出现血管壁玻璃样变性，造成该动脉供血区梗死[20]，另外脑桥的神经核团相对较多，对供血的需求更大，对缺血的敏感度更高，也是造成脑桥梗死多于中脑和延髓的原因。孤立性脑桥梗死主要表现为脑桥旁正中梗死（paramedian pontine infarction，PPI）及脑桥腔隙性梗死（lacunar pontine infarction，LPI）[21]。孤立性脑桥梗死临床表现多以偏瘫最为多见，多合并言语不利、头晕、共济失调等，临床表现与本研究相符。患者头晕可能与脑桥背外侧的前庭神经核较大且位置表浅，对缺血更敏感，故头晕症状往往出现于发病早期。中脑梗死发生率较脑桥、延髓梗死低，分析其原因可能为中脑由大脑后动脉和后交通动脉发出的穿支血管供血，中脑可以通过 Willis环沟通，其侧支循环丰富。因而中脑梗死在脑干梗死中所占比例相对较低。Kim等[22]研究发现共济失调是中脑梗死最常见的症状。亦有学者认为，眼肌麻痹是中脑受损最常见的标志。本研究中有共济失调症状表现者4例，均以头晕或肢体无力症状相伴随起病。延髓为椎动脉供血，按其解剖学分布，延髓梗死（MI）可分为2种基本类型[23]：延髓外侧梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓内侧梗死（medial medullary infarction，MMI）。熊静等[24]研究发现，延髓梗死患者的椎动脉重度狭窄的发生率明显高于中脑和脑桥梗死患者。头晕和步态不稳是LMI最常见的症状，见于90%以上的患者;60%～79.2%的患者可有眩晕[25-26]。有研究显示，约1/3的LMI患者会出现吞咽困难，可能因疑核位于该区域，声音嘶哑常见于约1/4的单纯LMI患者，而构音障碍则不那么常见[26]。

3.3脑干梗死的预后

本组研究将以mRS为预后指标的脑干梗死患者分为预后良好组（mRS≤2分）和预后不良组（mRS>2分），因部分患者失访，随访最终纳入研究的167例，随访时间最长37个月，最短13个月，平均随访时间25个月，其中预后良好组129例（77.25%），结局不良组38例（22.75%）;单因素分析发现冠心病、房颤、有TIA或脑梗死病史、高脂血症、入院NIHSS值为预后不良的独立危险因素;将预后不良和预后良好作为因变量，有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果无统计学差异，预后与患者的危险因素、入院NIHSS无关。

综上所述，脑干梗死以桥脑部位最为常见。高血压、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟为引发脑干梗死的危险因素，具有统计学意义。单侧肢体无力和言语不利为临床常见症状。大多数患者的预后良好。预后虽与患者的危险因素、入院NIHSS未发现相关性，但脑干梗死患者的血压、同型半胱氨酸值、低密度脂蛋白值、血糖值均明显高于目标值，可见对脑卒中的一、二级预防尤为重要。

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（收稿日期：2018-12-01）