云南楚雄丙型肝炎基因型分布的特点

王志勇　李应　徐升　李国伟　宦荣莲　成芳　朱贤丽　杨明英　邓光贵

[摘要] 目的 了解楚雄地区丙型肝炎病毒基因型分布的地域特点。 方法 统计楚雄州医院2013年12月～2016年2月诊治的146例HCV-RNA阳性患者丙型肝炎基因分型相关资料。从PUBMED、CNKI查阅周边地区丙肝基因型资料作为对比。 结果 楚雄地区丙肝基因型：1型32例（21.92%），2型4例（2.74%），3型99例（67.81%），6型11例（7.53%），无4、5型。亚型：1a型1例（0.68%），1b型31例（21.23%），2a型4例（2.74%），3a型20例（13.70%），3b型78例（53.42%），3i型1例（0.68%），6a型1例（0.68%），6u型1例（0.68%），6v型2例（1.37%），6n型7例（4.79%）。结论 楚雄地区的丙型肝炎基因型特點：基因型以3型及1型为主。亚型：以3b为主，其次为1b、3a。少见基因型3i、6a、6n、6u、6v也有分布。无4、5型。其分布与邻国、邻省不同，与云南省内3b为主的大趋势一致，但与各地州市也有区别。其分布特点与各自的传播路线、范围、入体途径、强度相关;不可避免受全球流行的大背景所影响。随着交通条件改善，楚雄在毒品运输中的地位由集散地或节点下降为过境通道，性传播渐取代毒品传播成为HCV传播的主要途径，并以此桥接普通人群，也因此形成其独特的基因分布。

[关键词] 丙型肝炎病毒;基因型;云南;楚雄

[中图分类号] R512.63          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0005-07

Characteristics of genotype distribution of hepatitis C in Chuxiong， Yunnan

WANG Zhiyong1   LI Ying1   XU Sheng2   LI Guowei1   HUAN Ronglian1   CHENG Fang1   ZHU Xianli1   YANG Mingying1   DENG Guanggui1

1.Department of Infectious Diseases， People's Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture， Chuxiong   675000， China; 2.Department of Emergency， People's Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture， Chuxiong   675000， China

[Abstract] Objective To understand the geographical characteristics of the distribution of hepatitis C virus genotypes in Chuxiong. Methods The data of hepatitis C genotypes in 146 HCV-RNA positive patients diagnosed and treated in Chuxiong Prefecture Hospital from December 2013 to February 2016 were collected. The hepatitis C genotype data of the surrounding areas were reviewed from PUBMED and CNKI for comparison. Results Hepatitis C genotypes in Chuxiong area： 32 cases（21.92%） of type 1， 4 cases（2.74%） of type 2， 99 cases（67.81%） of type 3， 11 cases（7.53%） of type 6， no type 4 and 5. Subtypes： type 1a in 1 case （0.68%）， type 1b in 31 cases（21.23%）， type 2a in 4 cases（2.74%）， type 3a in 20 cases（13.70%）， type 3b in 78 cases（53.42%）， type 3i 1 case（0.68%）， type 6a in 1 case（0.68%）， type 6u in 1 case（0.68%）， type 6v in 2 cases（1.37%）， and type 6n in 7 cases（4.79%）. Conclusion Hepatitis C genotype characteristics in Chuxiong area： genotypes are mainly type 3 and type 1. Subtypes： 3b is the main subtype， followed by 1b and 3a. Uncommon genotypes 3i， 6a， 6n， 6u， and 6v are also seen. No type 4 or 5 is observed. Its distribution is different from that of neighboring countries and neighboring provinces， and it is consistent with the general trend of 3b in Yunnan Province， but it is also different from the local cities. Its distribution characteristics are related to their respective routes， scope， entry pathways， and intensity; they are inevitably affected by the global background. With the improvement of traffic conditions， Chuxiong's position in drug transportation has been reduced from a distribution center or node to a transit channel. Sexual transmission has gradually replaced drug transmission as the main route of HCV transmission， and bridges the general population， thus forming its unique genetic distribution.

[Key words] Hepatitis C virus; Genotype; Yunnan; Chuxiong

丙型肝炎由丙型肝炎病毒（HCV）所致，HCV常隐匿并慢性感染，易致肝硬化、肝癌。HCV属黄病毒科单股正链RNA病毒，由于病毒复制所需RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）缺乏校对功能，HCV复制过程中错配率极高，平均每个位点核苷酸错配率为10-5/年。由于HCV高突变率和病毒高周转率而具有较高的遗传多样性。根据Simmonds分型系统，分为7种基因型及至少67种亚型[1]。根据2005年达成的HCV基因型命名规则共识，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型。HCV基因组的核苷酸序列变异>30%时定为基因型，>20%定为基因亚型，>10%定为分离株，同源性≥95%的HCV变异株称为HCV准种[2]。丙型肝炎的标准抗病毒治疗方案（PR）是聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林（RBV）[3]。而不同基因型对PR方案的效果各异。虽然小分子靶向抗病毒药（DAA）的出现大幅提高了丙肝持续病毒学应答率（SVR），SVR率达95%，但还没有达到100%，肝硬化等特殊人群不达95%[4]。另外高昂的治疗费用、药物可及性、患者体质差异成为影响使用的最重要因素。况且DAA药物副反应及相关禁忌有赖时间检验。部分患者可能还得依赖PR方案。为此本文进行楚雄丙肝基因型分布特点的研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取楚雄州医院2013年12月～2016年2月诊治的HCV-RNA阳性患者189例作為调查对象。其中自愿参与调查患者146例，其中男106例，女40例，年龄23～64岁，平均（42.3±7.0）岁。采用面对面问卷或电话问卷形式调查。从PUBMED、CNKI查阅周边地区丙肝基因型资料作为对比。

1.2诊断标准

参照《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]①丙型肝炎病毒感染者：无临床表现，肝功能正常、抗HCV阳性、HCV-RNA阳性（≥103 IU/mL）;②丙型肝炎患者：有临床症状、和（或）肝功能异常、和（或）影像学提示肝脏损伤、抗HCV阳性、HCV-RNA阳性（≥103 IU/mL）;③肝硬化：抗HCV阳性、HCV-RNA阳性（≥103 IU/mL），CT或超声提示肝硬化影像表现。

1.3 入选标准

①符合以上诊断标准;②楚雄原籍或长期（≥3年）居住地为楚雄州地区的;③自愿参与基因分型的检测者。

1.4 排除标准

合并其他肝炎病毒感染、药物中毒、自身免疫性疾病、酒精中毒、遗传所致肝炎及肝硬化。

1.5 检测方法、仪器、试剂

1.5.1 抗-HCV检测  用时间分辨荧光免疫法，使用华美试剂盒。

1.5.2 HCV-RNA定量检测  用实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（PCR）法。使用美国ABI 7500型实时荧光定量PCR仪。试剂盒由湖南圣湘供给。

1.5.3 丙肝基因型检测  送标本至武汉康圣达医学检验所检验，检测方法：RT-nested PCR测序法。丙肝分型仪器：金麦格核酸提取仪，杭州博日Life Pro PCR扩增仪，北京鼎国昌盛DG-600C电泳仪，BioRad ChemiDoc XRS+凝胶成像系统，ABI3500xL基因分析仪。丙肝分型试剂：金麦格病毒DNA/RNA共提取试剂盒，美国Promega Go Taq Green Mix，大连TAKARA RNA酶抑制剂，大连TAKARA随机引物，大连TAKARA dNTP Mixture，大连TAKARA Premix PrimeSTAR HS，大连TAKARA Loading Buffer，西班牙Biowest琼脂糖，北京鼎国昌盛Gold View核酸染色剂。

1.5.4 肝功能检测  用酶联免疫吸附法（ELISA）;试剂盒：北京九强;仪器：西门子全自动生化分析仪。

1.6 统计学方法

统计指标：基因型、基因亚型、临床类型、传播途径、合并HIV数量、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、HCV-RNA载量、性别、年龄、民族。采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料正态分布以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的以M（Q25，Q75）表示;非正态分布和（或）方差不齐的采用秩和检验，当P<0.05表示比较有显著性差异。统计图的标注顺序为：调查地域-资料收集时间-调查人群-样本量-文献标注。与周边国家或地区的比较：截取文献中的数据，按云南楚雄的基因分布指标进行对比，与之相同的部分直接对比，不同的部分作适当归类列为一个指标，或列为其他。部分亚型构成比较多的，采取基因型与基因亚型混排的方式列图比较。

2结果

2.1 丙肝基因型与亚型分布

基因型：1型32例（21.92%），2型4例（2.74%），3型99例（67.81%），6型11例（7.53%），无4、5型。亚型：1a型1例（0.68%）;1b型31例（21.23%）。2a型4例（2.74%）。3a型20例（13.70%），3b型78例（53.42%），3i型1例（0.68%）。6a型1例（0.68%），6n型7例（4.79%），6u型1例（0.68%），6v型2例（1.37%）。四种基因型之间比较有显著差异（χ2=205.772，P<0.01），以3型最多，1型次之，2型最少。亚型比较，以3b型最多，其次是1b、3a型。少见的6a、6u、6v、6n、1a也有分布。无论是吸毒、性传播、HIV或非HIV、总体，楚雄均以3型（3b>3a）为主。HIV或非HIV、总体均以1b为次级基因型;吸毒者6n位居次级基因型地位。输血者以1b为主要基因型，3型（3b>3a）次之。见表1。

2.2丙型肝炎的地域分布

以楚雄市最多，共81例（55.48%），其次是姚安县16例（10.96%）、禄丰县13例（8.90%）、元谋县13例（8.90%）、大姚县6例（4.11%）、双柏县6例（4.11%）、牟定县4例（2.74%）;较少的是永仁县2例（1.37%）、南华县2例（1.37%）、武定县1例（0.68%）、长期居楚雄的外地人2例（1.37%）。

2.3 丙肝基因型性别分布

性别：丙型肝炎男多于女，男女比例：106∶40。基因型：2型、3型、6型，男性多于女性。2型：男女比例3∶1。3型：男女比例77：22。6型：男女比例11∶0。1型：男女比例15：17。基因亚型：1a型仅1例，为男性。1b型，女性多于男性，男女比例14∶17。3a型：男女比例15∶5。3b型，男性比例较高，为61∶17。3i型：仅1例，为男性。6型，全为男性。

2.4 丙肝基因型传播途径分布

传播途径：以性传播最多，占40.41%（59/146），主要是3b;其次是静脉吸毒，占36.30%（53/146），主要是3b;再次是输血，占16.44%（24/146），主要是1b;传播途径不详占6.85%（10/146）。合并HIV感染占21.23%（31/146），主要是3b。输血传播途径无6型、1a型、2a型、3i型。吸毒传播途径无1a型。性传播途径无3i型、6a型、6u型、6v型。

（1）1型32例：输血史19例，静脉吸毒5例，性传播6例。仅有的1例1a型，为性传播。1b型31例：输血史19例，静脉吸毒5例，性传播5例，不详2例。（2）2型4例：均为2a型。其中输血0例，静脉吸毒1例，性传播3例。（3）3型99例：输血史5例，静脉吸毒36例，性传播49例。其中3a型20例：输血史2例，静脉吸毒5例，性传播10例，不详3例。3b型78例：输血史3例，静脉吸毒31例，性传播39例，不详5例。仅有的1例3i型，为静脉吸毒。（4）6型11例：静脉吸毒史10例（6a型1例、6u型1例、6v型2例、6n型6例），性传播1例（6n）。无输血传播。

2.5 丙肝基因型及临床指标

各基因型的肝功能指标秩和检验比较（以P<0.05为差异显著）：ALT有显著性差异，3型>1型>6型>2型。AST、HCV-RNA无统计学差异。见表2。

2.6 丙肝基因型年龄分布

年龄：最小22岁，最大65岁，以30～55岁最多，>55岁最少。22～55岁占89.73%（131/146）。各年龄组皆以3型为主，以性传播为主。<30岁：无2型、6u型、6v型;输血传播最少（仅2例）。30～55岁：无1a型、3i型、6a型;输血、吸毒、性传播都是最多的。>55岁：无6型、1a型、3i型;吸毒人数最少（仅1例）。

2.7 丙肝基因型民族分布

少数民族8例：其中彝族4例（1b型2例、3b型1例、6v型1例），其中2例合并HIV感染;傣族1例（3a型）;回族3例（3b型2例、6u型1例），其中1例合并HIV感染;其余全为汉族。汉族138例：基因型：1型30例，2型4例，3型95例，6型9例。基因亚型：1a型1例，1b型29例，2a型4例，3a型19例，3b型75例，3i型1例，6a型1例，6n型7例，6v型1例。

2.8 合并HIV感染的HCV

合并HIV者31例，其中吸毒（23例）为主要传播方式，性传播其次（6例），输血传播最少（仅1例），不详1例。其中3b型居多（15例占48.4%），3a型（5例占16.1%）、1b型（5例占16.1%）次之，6型较少（6n型3例占9.7%，6u型1例占3.2%）。无1a、6a、6v型;>55岁者合并HIV最少（仅1例）。

2.9 丙肝基因型临床类型分布

临床类型：以慢性肝炎患者最多，占56.85%（83/146）;慢性感染者次之，占30.14%（44/146）;再次是肝硬化，占13.01%（19/146）;但各型均以3型1型居多;亚型以3b、1b、3a居多。随年龄增长，肝炎及肝硬化机率增加。合并HIV感染者以肝炎患者居多。

2.10云南省内丙肝文献资料

目前云南省内有HCV基因型文献地区为昆明市、红河州、大理州、德宏州、文山州、临沧市、曲靖市。昆明市的文献量最多，随时间推移，1b型渐减少，6型（6n>6a）渐增加，但3型（3b>3a）为主的状态无改变。昆明市[5]前6位基因型为3b（34.14%）、3a（34.14%）、6n（14.63%）、1b（9.75%）、6a（4.87%）、6u（2.43%）。红河州[5]前5位的基因型为3b（38.59%）、1b（24.56%）、3a（19.29%）、6a（8.77%）、6n（8.77%）。大理州[6]前6位基因型为3b（28.89%）、6n（23.65%）、3a（17.78%）、1b（10%）、6u（8.89%）、6a（3.33%）。德宏州[5]前6位基因型：3b（41.53%）、6n（23.07%）、1a（21.53%）、6u（7.69%）、3a（4.61%）、6a（1.53%）。曲靖市[7]前3位基因型：3b（44.44%）、1b（44.44%）、3a（11.11%）。文山州[5]HIV前5位基因型：3a（42.22%）、3b（31.11%）、6a（15.55%）、1b（6.66%）、6n（4.44%）。临沧市[5]前5位基因型：3b（52.27%）、3a（15.9%）、1a（13.63%）、1b（11.36%）、6n（6.81%）。云南[5]前7位基因型：3b（37.88%）、3a（21.84%）、6n（13.99%）、1b（10.58%）、1a（8.19%）、6a（5.11%）、6u（2.38%）。省內州市HCV基因型均以3型居多，亚型均以3b为多。1a仅限临沧、德宏、大理、昆明可见;1b以曲靖最多;2型仅见于昆明，且以2a为主;3a以文山、昆明居多;6a以红河、文山居多。6u仅见于德宏、大理、昆明;6n见于红河、文山、临沧、德宏、大理、昆明，以德宏、大理居多。见封三图1。

2.11云南周边省丙肝文献资料

重庆[8]：3b（28.5%）、1b（27.8%）、3a（15.4%）、6a（14.5%）、2a（4.9%）、6b（4.7%）、1a（3.5%）。贵州[9]：1b（35.4%）、3b（23.2%）、6a（21.3%）、3a（15.2%）、1a（1.8%）、2a（1.2%）;四川[1]：1b（66.42%）、1*（尚未命名的1型中的亚型）（8.01%）、3b（6.57%）、2a（4.54%）、3a（4.29%）、6a（3.41%）;广西[10]：1b（45.95%）、6a（15.32%）、3b（13.06%）、1a（12.16%）、3a（6.76%）、2a（4.95%）;广东[11]： 1b（58.17%）、6a（26.14%）、3a（7.84%）、2a（4.58%）、3b（3.27%）。海南[6]：1b（60.5%）、2a（27.2%）、3a（7.4%）、6a（3.7%）、3b（1.2%）。香港[6]：1b（57.1%）、6a（30.4%）、3a（3.5%）、2a（2.8%）、3b（0.3%）、其他（1.1%）。台湾[6]：1a（4.3%）、1b（46.2%）、2a（23.7%）、2b（8%）、混合型（5.5%）、未分型（4.5%）、3a（3%）、6a（3.9%）、3b（0.2%）、其它（0.7%）。云南[6]一文献综述：3b（32%）、1b（20%）、3a（18.5%）、6a（4.9%）、1a（2.7%）、2a（2.5%）。与周边省相比，云南与重庆3型为主的特点相近，而楚雄的3型尤其多，特别是3b亚型。1a多见于广西;1b从东到西逐渐减少;3a、3b从东到西逐渐增多。2a以海南及台湾居多;6a以广东及香港最多，其次是广西、贵州、重庆。6u、6v、6n少见。混合型多见于台湾。见封三图2。

2.12 邻国丙肝文献资料

资料显示：全球[21-23]以1型为主，3型次之。南亚的巴基斯坦及印度[21]以3型为主，尤其以巴基斯坦3型为多。东南亚[24]以1型为主（1>2>3>6）。邻国丙肝基因亚型：印度尼西亚[23]、新加坡[25]以1b为主;马来西亚[24]、泰国[25]以3型为主;柬埔寨[26]、老挝[25]、越南[27]、缅甸[23]以6型为主。缅甸3b居第2位。东南亚国家，临近云南的以6型为主;远离云南的以1型、3型为主。见封三图3。

3讨论

3.1 丙肝基因型研究的目的

《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]指出，HCV基因型及亚型的检测是确定不同抗病毒方案的基础。虽然泛基因型DAA及DAAs组合的应用，基因型对方案的选择会变得不如之前重要。但是国内相关药物的启用刚开始，且DAAs方案价格不菲，或许还有相关禁忌等原因，相当一部分患者还得依靠Peg-IFNa联合利巴韦林（RBV）方案。况且随着时间的推移，病毒与药物的相互作用，新药的耐药性面临考验，天然耐药株不容忽视。所以研究丙肝病毒的基因型属丙肝防治的基础性工作，仍有现实意义。

3.2 楚雄州丙肝病毒基因型特点

云南作为联结东南亚、南亚的重要纽带，处于政治、经济、文化、人口迁移的交汇点，不可避免的受到各方优势基因型的入侵、融合，从而导致多样化的基因分布特点。受地理位置、感染途径、移民、贩毒路线等因素影响，云南省HCV基因型及亚型分布存在自己的独特性[6]。而省内上述因素的差异则导致各地州之间也有差别。上述因素影响丙肝传播方向、地域、人群、力度，并准确及时反映各种传播方式的权重。楚雄HCV基因型：有1、2、3和6型;3型为主，1型次之;无4、5型。亚型：3b为主，1b、3a依次之。

3.2.1与邻国不同  全球[21]以1型为主，3型次之。南亚的巴基斯坦及印度[21]以3型为主，尤其以巴基斯坦3型为多。东南亚[24]以1型为主（1>2>3>6）。邻国丙肝基因亚型：印度尼西亚[23]、新加坡[25]以1b为主;马来西亚[24]、泰国[25]以3型为主;柬埔寨[26]、老挝[25]、越南[27]、缅甸[23]以6型为主。缅甸3b居第2位。东南亚国家，临近云南的以6型为主;远离云南的以1型、3型为主。

3.2.2 与中国北方及东部地区不同[3，28，29]  北方以2a型为主，南方以1b型为主。1b从东到西逐渐减少;3a、3b从东到西逐渐增多。

3.2.3 与邻省不同  与周边省相比，云南与重庆3型为主的特点相近，而楚雄的3型尤其多，特别是3b亚型。1a多见于广西;2a以海南及台湾居多;6a以广东及香港最多，其次是广西、贵州、重庆。6u、6v、6n少见。混合型多见于台湾。

3.2.4 与省内各地州不同  1a仅限临沧、德宏、大理、昆明可见;2型仅见于昆明，且以2a为主; 6u仅见于德宏、大理、昆明;6n仅见于红河、文山、临沧、德宏、大理、昆明，以德宏、大理居多。昆明市的文献量最多，随时间推移，1b型渐减少，6型（6n>6a）渐增加，但3型（3b>3a）为主的状态无改变。楚雄与云南省内3b型为主的特点一致，且3b在省内构成比最高。但与省内各地州市也有差异。可能与各自的传播渠道及辐射范围有关。而省内居第二位的基因亚型：昆明以3a亚型为主，云南总体[6]、大理[6]、文山[7]（IDU）、德宏[30]以6n亚型为主，红河[31]、文山[5]（HIV）以6a亚型为主，曲靖[7]以1b亚型为主。文山[5]3a亚型居第一位的特点与包括楚雄在内的其他地州均有差别。楚雄地处昆明和大理、德宏之间，但在次位基因型分布上缺乏渐变过渡表现，有自己的独特性。

3.3楚雄丙肝基因型传播途径

性传播占40.41%（59/146），主要是3b;靜脉吸毒占36.30%（53/146），主要是3b;输血占16.44%（24/146），主要是1b。合并HIV感染占21.23%（31/146），主要是3b。输血传播途径无6型、1a型、2a型、3i型。吸毒传播途径无1a型。性传播途径无3i型、6a型、6u型、6v型。以上特点可资利用，在基因型和传播途径之间相互推测，为防控提供指导。吸毒途径与性途径的丙肝基因型分布近似，推测丙肝可能经吸毒人群通过性途径向普通人群传播。

3.4楚雄州丙肝基因型缘由推测

文献提示：1型起源于非洲西部，转道美洲，经静脉吸毒而播及全球;1946～1956年，传到日本及中国香港，并扩散到其他亚洲国家[2];中国以1b（>2a）为主[3，6]。2型源于非洲西部及中部，随奴隶贩运到达美洲，因殖民侵占和人口迁移而传至亚洲[2]。3型起源于巴基斯坦，经东南亚至中国。6型起源于东南亚，尤以越南的亚型居多;其中6a源于越南[32]，6n源于緬甸[2]，6u源于中国云南德宏[6]。楚雄与中南半岛的越南、缅甸、老挝、柬埔寨相邻并受其影响，6n亚型可能被缅甸影响[6，28]，6a亚型可能被越南影响[21，32]，6u亚型可能被云南德宏影响[6]。3型为主的特点可能被南亚巴基斯坦[33]、印度[21，33，34]影响。1型受全球流行大背景影响，尤其是1b型。而楚雄1b型比例相对低，可能由于3型比例增多而导致代表南方特点的1b型相对下降所致。2型受中国北方影响，尤其是2a型[3]。楚雄作为缅甸朝向中国大陆方向的毒品通道，基因型主要随毒品运输通道的重要性而起伏。随着交通条件的改善，楚雄由过去的毒品聚散地或运输节点的地位，下降为毒品的过境通道，近年来受毒品影响力下降，转为性传播方式为主传播丙肝。

3.5性别、年龄、地理分布、临床指标

丙肝男多于女，可能与男性社会活动相对女性频繁多样有关。各年龄组皆以3型为主，以性传播为主。<30岁：输血传播最少。30～55岁：输血、吸毒、性传播都为最多。>55岁：吸毒人数最少（仅1例）。呈现低龄输血少、高龄吸毒少、各年龄组均以性传播为主的特点。丙肝高发人群以青壮年为主，与其性功能旺盛及社会活动频繁有关。州内楚雄市病例数最高，与其作为州内政治、经济、文化中心的地理位置及人口基数高有关。各基因型的肝功能指标比较：ALT有显著性差异，3型>1型>6型>2型。AST、HCV-RNA无统计学差异。以上是否有助于临床预测丙肝基因型，有待大数据结论。

3.6 基因型分布与种族关系

楚雄是云南最大的彝族聚居区，彝族人口约76.24万。但本次调查丙肝以汉族居多。少数民族8例：其中彝族4例、傣族1例、回族3例;其余全为汉族。所以汉族丙肝资料一定程度上代表了本地区的丙肝流行现状。楚雄地区汉族与其他地区汉族[35]，或与其他民族[36，37]的HCV基因型明显不同。根据当地丙肝基因型分布特点，其间差别用地域解释比用种族解释更让人信服。目前国内相关文献数据量小，所述HCV基因型与地域之间：地域联系强于种族联系。关于民族之间HCV基因型差异的结论需大数据证实。

3.7合并HIV感染的HCV基因型

其分布与单独HCV感染的基因型分布相似，3b型为主的特点与昆明[16]、重庆[8]相似。但也有差异，楚雄1b、3a居第二位，昆明以6a居第二位，重庆以1b、6a型分别居第二、第三位。合并HIV感染者主要经吸毒传播，以肝炎表现居多，可能是HIV导致免疫力低下，丙肝病毒缺乏抑制，而致病情加速加重。

3.8 加强丙肝筛查

丙肝临床类型：慢性肝炎表现者占56.85%，隐性携带占30.14%。肝硬化的构成比为13.01%。显示肝硬化比例高及隐性携带比例高的特点，应加强丙肝筛查，早诊早治。随年龄增长，肝炎及肝硬化机率增加，可能与丙肝携带时间迁延及随年龄增加而伴随的免疫力降低有关。

3.9 楚雄州丙型肝炎防治策略

楚雄州丙型肝炎传播途径，以性传播为主（40.41%），静脉吸毒（36.30%）及输血（16.44%）次之。故应加强性知识的宣传教育，管控卖淫及毒品犯罪，加强输血相关研究及管理。

3.10 本研究不足之处

本地区为少数民族聚居区，少数民族占人口总量的1/3，但缺乏足够的少数民族丙肝基因型数据资料。本次资料仅限医院就诊患者，缺乏一般健康普查资料及戒毒中心资料，故数据量小。所引用于比较的文献资料有限，且与本资料并非同一横断面资料，资料时间不一致、地区不一致、资料人群不一致（吸毒、HIV、献血、性传播、医院丙肝患者）、样本量大小不一致、可比性稍欠佳。

虽然DAAs的应用即将到来，但仍有相当人群因政策、经济、禁忌等原因，在一定时间内无法使用上述药物，且新药耐药性也需要时间检验。故基因分型数据库的建立及变化监测仍有现实意义。需持续监测，完善数据库，以指导临床用药、判断预后，管控传播。楚雄州丙型肝炎病毒基因型有1、2、3和6型;3型为主，1型次之。无4、5型。亚型以3b为主，1b、3a型次之。少见基因型3i、6a、6n、6u、6v也有分布。其基因型特点与邻国及邻省不同，与省内各地州市也有区别。6n亚型可能受缅甸影响[6]，6a亚型可能受越南影响[27，32]，6u亚型可能受云南德宏影响[6]。3型为主的特点可能受南亚巴基斯坦[33]、印度影响[21，33，38，39]。1b型可能受全球流行的大背景影响[22]。2型可能受中国北方影响，尤其是2a型[3]。楚雄作为缅甸朝向中国大陆方向的毒品通道，基因型主要随毒品运输通道的重要性而起伏。随着交通条件的改善，楚雄由过去的毒品聚散地或运输节点的地位，下降为毒品的过境通道，近年来受毒品影响力下降，转为性传播方式为主传播丙肝。楚雄丙肝基因型分布不可避免受全球流行的大背景所影响。

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