抗HBV药物治疗的五大适应症

文·王振坤

抗HBV药物不就是治疗慢性乙肝吗，怎么还有五大适应症呢？

第一个适应症——慢性乙肝。被诊断为慢性乙肝后，同时满足以下二个条件，就可以应用抗病毒药物：1、HBeAg阳性乙肝，HBV DNA大于或等于20000IU/mL（相当于105拷贝/mL）；HBeAg阴性乙肝，HBV DNA大于或等于2000IU/mL（相当于104拷贝/mL）。2、ALT水平一般要求持续升高大于或等于二倍正常值上限（80单位以上）。

第二个适应症——HBV相关的肝硬化。被医生诊断为乙肝后，如有肝硬化的客观依据，无论ALT和HBeAg的情况如何，都需要接受抗HBV药物治疗。这类肝硬化患者接受抗病毒治疗，可以阻止病情进展，阻抑从代偿期向失代偿期过渡，还有预防或推迟肝癌发生之作用。

第三个适应症——乙肝相关性肝癌。早期应用抗病毒药物，可有延长患者生命、提高患者总体生存期的作用。乙肝相关性肝癌在外科手术切除、肝动脉化学治疗栓塞、放射治疗、消融治疗等等，可能导致HBV复制活跃，建议抗病毒治疗，优先选用恩替卡韦或替诺福韦。

第四个适应症——某些乙肝带毒者。在无症HBV携带者中，约有10%甚至更多的人之肝脏具有不同程度的炎症或肝纤维化，极个别的还可见肝硬化。怎样找到“携带者”中需要给予抗病毒治疗的人呢？我国慢性乙肝防治指南提出：年龄超过35岁、有肝癌家族史的高HBV载量的带毒者需要考虑抗病毒治疗。

另外，所有乙肝带毒者都应定期接受医学监测，如发现肝脏有明显炎症或纤维化，也应当进行抗病毒治疗。虽然肝穿剌活检因是创伤性检查，但无创性检测如肝瞬时弹性成像，再结合其他肝纤维化标志物检查，也可发现肝脏的病变，并在有经验的专科医生指导下应用抗病毒药物，还是可行的。要强调指出，无创检查并不能完全取代肝穿剌病理检查，必要时也要接受肝活检。

第五个适应症——抗病毒药物的预防性应用。1、预防HBV的母婴传播。当母体病毒载量较高时，则应给予母亲抗病毒药物预防性治疗，专家推荐替诺福韦、替比夫定、拉米夫定。在知情同意的情况下按要求服用，阻断率可达到95%～ 100%。2、预防肝移植后乙肝再复发。在肝移植前要给予抗病毒作用强、耐药发生率低的抗病毒药，如替诺福韦和恩替卡韦，把患者体内的病毒载量降到最低限度，防止肝移植后再感染；对于肝移植后再感染风险低者，术前直接给予替诺福韦或恩替卡韦，术后无需使用乙肝免疫球蛋白，对于肝移植后再感染风险高者，也可给予替诺福韦或恩替卡韦服用，并需联合乙肝免疫球蛋白。肝移植后，要求终身服用抗病毒药物，以防止乙肝复发。3、预防应用化学药物和免疫抑制剂后乙肝的复发。HBV感染者往往因为伴发肿瘤（癌症）或其他疾病，需要化疗或免疫抑制药物，由于免疫功能受到损害，使本来潜伏状态或免疫抑制状态的病毒得到“解放”和激活，约有20%—50%出现不同程度的HBV再活动，重者甚至发生急性肝衰竭和死亡。因此，对有HBV感染背景的患者，应用化疗或免疫抑制剂时，必须给予抗HBV药物。4、预防隐匿性HBV感染者病情加重——有的患者曾检查过乙肝二对半全都是阴性，在因某些疾病住院时需要应用化疗或免疫抑制剂治疗，在治疗中，却发现肝脏损伤严重，检查HBV DNA竟然阳性，病毒载量也高，这就是隐匿性乙肝在作祟。有的隐匿性乙肝，虽然HBsAg为阴性，HBV DNA阳性，但血清抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc也是阳性，没有任何症状，给人以“乙肝恢复期”、“带毒者”的印象，用免疫抑制药后却会导致乙肝病情加重。所以对需要化疗或免疫抑制药物的患者，尽管一般的HBV标志物阴性，都要再查一查HBV DNA，如阳性，则要给予抗病毒药物预防性治疗。对隐匿性乙肝的认识正在深入，故专列一小节讨论，应加以重视。

凡是需要长期服用抗病毒药物的患者，都推荐抗病毒效力强、不容易发生病毒变异的恩替卡韦和替诺福韦，一般不推荐替比夫定和拉米夫定，更不推荐干扰素类药物。