影像学技术——早期肝癌的“侦察兵”

文·阙丹（重庆医科大学附属第三医院肿瘤科）

随着医学影像学技术的不断发展,肝癌尤其是早期肝癌的检出率和诊断准确率显著提高。目前，临床上开展的肝癌影像学检查方法包括超声、CT、磁共振及放射性核素显像等。

一、超声检查

超声检查是临床上最常用的肝癌筛查方法之一，具有无创、无放射性损害、检查敏感度高、可重复动态检测等优点。超声对中、晚期肝癌诊断的准确率达80%左右，但在早期肝癌诊断方面，尤其是小于1cm的小肝癌，超声检查的漏诊率较高。

彩超即彩色多普勒超声，具有二维灰阶超声的优点，又同时提供了脏器的血流动力学信息，主要用于病变良恶性的鉴别诊断。由于肿瘤组织血供丰富，彩超上肝脏的恶性肿瘤内部或边缘常可见到丰富的血流信号。

超声造影技术是近年来新兴的一门影像技术，随着造影剂的不断发展，特别是靶向超声微泡造影剂的出现，使得超声在肝癌的早期诊断和以微泡造影剂为载体介导的靶向治疗方面取得飞速发展。

二、CT

CT是作为早期肝癌检查的重要影像学技术，CT可清楚显示肝癌病变的位置、形态、病变范围及血流动力学变化，在肝癌治疗方案制定及预后随访中均具有重要的价值。在早期肝癌的诊断方面，CT诊断的准确率高达87%左右，准确率和敏感度明显优于超声检查，但对于密度与正常肝组织接近的小肝癌，CT检查仍存在假阳性或假阴性。

CT血管造影原理类似于超声造影，但使用的造影剂完全不同于超声造影。由于肝癌组织主要由肝动脉供血，血供丰富,而肝实质则主要由门静脉系统供血,这使造影剂不同时相在肝肿瘤与肝实质之间的分布存在明显差异,通过CT扫描可以将正常肝组织或肝脏良性占位与恶性肿瘤区分开来。CT血管造影对肝癌诊断的敏感度达97%左右，对直径≤1cm的微小肝癌诊断的敏感度也达到80%-90%左右。肝癌典型的CT增强扫描呈现“快进快出”表现，即动脉期肿瘤组织与正常肝组织对比呈高密度，门脉期等密度或低密度，而延迟期则为低密度。CT血管造影在早期肝癌的诊断尤其是鉴别诊断中具有重要意义，同时对肝癌患者的预后评估和随访也具有重要价值。

三、MRI

MRI不同于CT成像，MRI成像不依赖于电离射线，对人体无辐射危害，且对软组织具有较高的分辨率，可以多序列、多参数成像，对小肝癌的检出率甚至高于多层螺旋CT。常规MRI平扫对小肝癌的检出率约为80%左右，可以检出直径1.0cm的小肝癌。

特异性MRI对比剂成为近年来研究的热点，并逐步应用于临床诊断，以进一步提高MRI影像的对比度。MRI增强扫描可使MRI对早期肝癌的检出率达90%以上。MRI增强扫描利用造影剂来改变局部组织的磁场环境从而达到间接增强病灶的目的。MRI造影剂主要由肝细胞摄取，再通过胆汁逐渐排泄，故又称为肝胆性MRI对比剂。目前临床上主要有两类肝脏病变检查的造影剂，一类主要是被肝细胞特异性摄取的对比剂，能反映肝细胞的功能状态，有利于肝脏病变的检出及定性，代表性的有钆-多贝酸二葡甲胺(Gd-BOPTA)、锰福地吡三钠（Mn-DPDP）等。另一类主要被网状内皮细胞特异性摄取，代表性的为超顺磁性氧化铁增强成像(SPIO)。MRI数字减影技术可以利用计算机后处理软件，将动态增强扫描的原始数据分别与MRI平扫数据进行减影，从而达到消除平扫时的正常组织的信号，以突显病变部位，能更好的鉴别病变部位的性质。

随着MRI技术的发展，磁共振加权成像(PWI)、磁共振扩散加权成像(DWI)、磁共振波谱成像(MRS)及各类图像后处理技术广泛应用于临床，显著提高了MRI的成像质量和微小病变的检出率，在早期肝癌的诊断中具有重要价值。

四、放射性核素显像

PET/CT即正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪，是一种将核素代谢显像和CT解剖结构显像两种影像技术相结合的新型影像学检查技术。PET/CT将正电子核素示踪剂注入体内，而后运用体外探测仪PET对体内各部位放射性正电子核素的分布情况进行探测并通过计算机显示不同部位的代谢状态。同时CT为这些核素分布情况进行精确定位，从而精确反应不同组织部位的代谢和结构状况。PET/CT同时具有PET和CT的优点，能在肝细胞形态结构未出现明显异常前检测出肝细胞功能上的改变，在早期肝癌的检出和良恶性占位的鉴别具有较高的临床价值。此外，PET/CT在原发灶不明确的转移性肝癌原发灶诊断中也具有独特的临床优势，但PET/CT检查费用较高，其在早期微小病变诊断中的价值仍较有限，因此不推荐作为早期肝癌的首选检查。

影像学技术的不断发展为肝癌的早期诊断提供可能，而合理选择检查方法是临床综合治疗的重要前提。相信随着医学技术的不断进步，早期肝癌的诊断准确率和治愈率将会得到进一步的提高。