选择性应用血管介入技术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察

王立娟，陈素文，李长东，罗岚蓉

(1.首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026；2. 北京市通州区妇幼保健院，北京 101101)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎着床或部分着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠[1]，终止妊娠时容易导致难治性大出血。随着介入技术的发展，子宫动脉化疗栓塞术(UACE)已成为CSP辅助治疗的重要手段，具有快速有效止血、杀胚等诸多优势，但其也存在治疗后的并发症，包括血栓形成导致重要脏器及下肢静脉栓塞、术后盆腔感染、卵巢早衰及闭经等[2]。另外其价格昂贵，非必要的应用将会导致介入后潜在的并发症及医疗费用增加。如何甄别出CSP患者直接手术存在大出血风险需术前先行UACE，是临床研讨的重点。本研究通过对比分析两个不同时间段CSP患者的临床资料，探讨CSP病灶清除术前预处理行UACE的评价指征，为临床提供参考。

资料及方法

一、临床资料

1.研究对象：选取2018年1～6月北京妇产医院计划生育科收治确诊为CSP的患者124例，其中1例经评估符合术前预处理行UACE、但患者及家属不愿接受诊疗过程、术中发生大出血急诊行UACE的CSP患者未纳入本研究，余123例作为观察组；选取2015年1～6月该院收治确诊CSP的患者52例作为对照组。两组孕周均小于12周。

2.CSP的诊断标准：(1)既往剖宫产史；(2)停经史，血或尿HCG阳性；(3)超声诊断标准[3]：宫腔及宫颈管内未见孕囊，子宫峡部前壁见孕囊或不均质包块，孕囊可突向膀胱或峡部宫腔方向；孕囊与膀胱间子宫肌层缺损；多普勒血流信号(CDFI)显示孕囊或包块与剖宫产瘢痕处存在血流信号；(4)手术过程中宫腔镜明确为CSP。两组CSP患者均符合诊断标准。

3.CSP临床分型：根据2016年CSP诊治共识CSP临床分型[4]，诊断CSP后根据超声显示着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向、妊娠囊与膀胱间子宫下段前壁残余肌层的厚度进行分型，Ⅰ型：向宫腔方向生长，残余肌层>3 mm；Ⅱ型：向宫腔方向生长，残余肌层≤3 mm；Ⅲ型：突向膀胱方向，残余肌层≤3 mm。

4. 孕囊与剖宫产瘢痕处血流信号分级：利用CDFI观察孕囊或包块与剖宫产瘢痕处血流情况，并按Adler分级[5]：0级：未发现血流信号；Ⅰ级可见星点状血流信号；Ⅱ级见条形血流信号；Ⅲ级见丰富血流信号。

二、研究方法

1.治疗方法：(1)对照组：术前多普勒超声评价孕囊与瘢痕处血流关系，两者间未发现血流信号者直接宫腔镜下瘢痕妊娠清除术，存在血流信号者先介入，治疗后24～72 h内行宫腔镜手术；(2)观察组：术前分析CSP患者的临床分型、多普勒超声评价孕囊与瘢痕处血流分级，根据应用指征：Ⅰ型CSP患者AdlerⅢ级者、Ⅱ型CSP患者AdlerⅢ级或Ⅱ级合并活胎者，以及Ⅲ型CSP患者AdlerⅡ级以上者，术前行介入治疗，其余患者直接行宫腔镜手术。需介入者由放射科医生穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，插入5F动脉导管，经导管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg(总量)，用栓塞微球及明胶海绵颗粒栓塞妊娠囊供血动脉，至血流阻断结束治疗。治疗后24～72 h内行宫腔镜下瘢痕妊娠清除术。术后均将瘢痕妊娠组织送病理检查。

2.观察指标：(1)选择性介入的疗效评价：将两组整体术中出血量、两组临床分型组间术中出血量、观察组中未介入直接手术者术中出血量与对照组分别进行比较；将两组整体介入率、各临床分型组间介入率进行比较；(2)治疗成功判定：手术过程中无大出血(<500 ml)及无因术中大出血接受子宫切除术，或无需二次手术；(3)治疗结局：记录两组CSP患者清宫术后妊娠组织残留发生率、住院时间、血HCG恢复正常的时间。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

对照组年龄25～43岁，平均年龄(33.1±4.8)岁；孕次1～6次，平均(3.1±1.4)次；剖宫产次数1～3次，平均(1.3±0.5)次；流产次数0～5次，平均(1.8±1.1)次。观察组年龄25～44岁，平均年龄(34.4±4.6)岁；孕次1～7次，平均(3.3±1.4)次；剖宫产次数1～2次，平均(1.4±0.5)次；流产次数0～5次，平均(1.9±1.3)次。两组患者年龄、孕次、产次、剖宫产次及流产次数的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组孕囊最大径线显著大于对照组[(3.6±1.5)vs.(2.7±1.4)cm]，差异有统计学意义(P<0.05)；瘢痕处残余肌层厚度观察组显著薄于对照组[(2.1±1.6)vs.(3.0±2.6)mm]，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组孕囊向膀胱方向外凸情况有32例，占26.0%；对照组8例，占15.4%；评价上述超声指标观察组较对照组就病情评估上无减轻。

二、治疗结局及成功率

两组患者手术中均无出血>500 ml者，也无因术中大出血行子宫切除者，均未进行再次介入及二次手术治疗；两组患者治疗成功率均为100%。观察组住院时间(5.1±1.5)d显著少于对照组(6.6±1.7)d(P<0.05)。对照组随访有1例残留，占1.9%；观察组3例残留，占2.4%，两组残留病例口服米非司酮后残留组织机化吸收，均未行二次手术，两组残留差异无统计学意义(P>0.05)。随访血HCG恢复至正常时间，对照组为(19.6±3.9)d，观察组为(21.2±4.2)d，两组比较无显著性差异(P>0.05)。对照组52例术中出血(40.8±40.3)ml，观察组123例术中出血(53.3±24.6)ml，观察组中未行介入直接手术者62例术中出血(51.1±22.5)ml，观察组与对照组及各临床分型组间术中出血量比较，均无显著性差异(P>0.05)。

三、CSP患者术前预处理应用UACE比较

对照组术前预处理行UACE 44例，占84.6%；观察组术前预处理行UACE 61例，占49.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者术前应用UACE的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

四、各临床分型术前应用UACE情况及术中出血量比较

根据CSP临床分型标准对两组患者进行临床分型，并比较各分型中两组术前预处理UACE使用率、术中出血情况。结果显示，CSP Ⅰ型和Ⅱ型中两组术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)，而两组术前预处理UACE使用率有显著性差异(P<0.05)。CSPⅢ型中两组术中出血量及术前预处理UACE使用率比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

五、根据Adler血流分级选择行UACE的结果

对照组52例患者中，有8例Adler分级0级直接行宫腔镜手术，有44例Adler分级I-Ⅲ级行术前介入。观察组123例患者中，根据术前评估标准，临床分型Ⅰ型18例，其中3例Adler分级Ⅲ级；Ⅱ型73例，其中13例Adler分级Ⅱ级且为活胎、16例Adler分级Ⅲ级；Ⅲ型32例，Adler分级Ⅱ级以上29例，共计61例行术前介入。

表2 各临床分型中两组患者术前应用UACE情况及术中出血量比较[(-±s)，n(%)]

注：与同分型对照组相比，*P<0.05

讨 论

一、CSP发病现状及选择应用UACE后效果

CSP是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。1978年由Larsen等首次报道。近年来，随着二胎政策放开有剖宫产史的妇女再次妊娠数量增多、医生对CSP高度警惕以及超声诊断水平提高，CSP发病率呈上升趋势[6]。从北京妇产医院收治CSP患者的情况也反映出CSP发病率在逐年增长：2015年1～6月收治CSP患者52例，2018年1～6月收治CSP患者124例，3年间CSP的收治量增加2.4倍(124/52)。

目前对CSP的治疗国内外尚无统一的标准和指南。在CSP综合治疗方案中，UACE因能快速、有效控制出血而备受青睐，主要用于：(1)CSP发生大出血时紧急止血；(2)CSP病灶清除术中存在大出血风险者术前预处理。而用于术前预处理时目前尚无客观明确的临床评估指标。经过逐步摸索总结经验，北京妇产医院初步形成本院预处理应用指征，现将应用后临床效果进行讨论：本研究对照组(44/52)介入率84.6%，观察组(61/123)介入率49.6%，可以看出，根据评估指标选择应用使介入率显著降低，有统计学差异(P<0.05)。介入率降低后它是否影响治疗效果，我们从手术成功率、出血量、血HCG恢复情况进行比较。两组患者手术成功率均为100%，均无二次手术情况。比较两组总体术中出血量，无显著性差异(P>0.05)。进一步比较：观察组中未行介入直接手术者62例，其术中出血量与对照组比较亦无显著性差异。本研究临床分型组间Ⅰ型、Ⅱ型术中出血量无显著差异，而观察组介入率显著降低，说明对CSP临床Ⅰ型、Ⅱ型应用评价指标选择介入，不仅能保证手术安全，而且降低了介入使用率，具有临床意义。对于Ⅲ型两组均有较高的介入率，说明Ⅲ型是术前介入使用的选择重点。

二、选择性行UACE的必要性及对评估因素进行分析

对UACE应用的研究进展发现，其近期应用的安全性、有效性较为肯定，不仅可以迅速、有效止血，同时还可以有效的杀死妊娠物；其远期是否对卵巢功能有影响，意见不统一。大部分研究学者认为UACE对卵巢功能无影响[7]。郭文波等[8]研究认为，卵巢误栓是UAE后卵巢功能减低的主要原因。欧阳栋等[9]报道在子宫动脉栓塞术(UAE)治疗CSP 26例患者中有1例患者发生卵巢早衰。因此，作为术前预处理应用要谨慎，需进行应用指征评估。

CSP是根据妊娠囊生长方向及子宫下段瘢痕处残余肌层厚度进行临床分型的，量化指标反映病情的严重程度；病灶处血流信号反映血供情况，本研究对血供进行了量化分级，两个量化评价指标结合能系统地评估CSP患者的病情及出血风险。因此，将其作为预处理行介入治疗的评价指标。有研究认为，CSP病灶处丰富血流信号是术中出血最高危险因素，单项指标已达出血高风险预测值[10]。随着CSP临床分型的升级，病情逐渐加重，Ⅱ型和Ⅲ型残余肌层菲薄，病灶清除后残余肌层的收缩力较弱，术中容易出血，但也不全是出血高风险。有研究显示，孕周较小的CSPⅡ型宫腔镜联合UACE和直接行宫腔镜者两组的出血量等疗效指标比较，差异无统计学意义，而前者住院费用显著增加[11]。也有研究证明，在血流丰富组术前行UACE与直接手术二者比较手术成功率及术中出血量存在统计学差异[12]。本研究对Ⅱ型CSP患者血流分级AdlerⅢ级及Ⅱ级合并活胎者术前预处理行UACE显示具有统计学意义。CSPⅢ型孕囊向膀胱方向生长，随病情进展，孕囊可突破菲薄肌层发生子宫破裂，病情及危险性均高于前两型。有研究学者统计术中大出血80%发生在此型[13]，因此，Ⅲ型是选择性介入的重点。另外，Ⅲ型手术操作风险高，妊娠物不易清除干净，行UACE不仅可以阻断子宫血供减少术中出血，同时使残余绒毛失去血供逐渐凋亡脱落，介入时注入的MTX也能有效地灭活残余绒毛活性[14]。

总之，CSP术前预处理行UACE，应明确应用指征，针对出血高风险的患者选择应用，能够更好地发挥介入治疗的作用，在保证手术安全的同时，可以减少医疗资源的消耗，减轻患者的经济负担。本研究选择性介入治疗评估指标应用效果明显，值得临床探索应用。另外有研究者认为术前血HCG>50 000 U/L术中大出血风险高[15]，然而本研究未进行有关探讨，有待进一步研究，使预防性介入治疗的评估指征更臻完善。