不同内膜准备方案在子宫内膜异位症患者冻融囊胚移植中的疗效观察

张群芳，陈国勇，刘芸*

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院妇产科生殖中心，福州 350001；2.福建医科大学福总临床医学院，福州 350001；3.福建中医药大学教学医院，福州 350001；4.厦门大学附属东方医院，福州 350001)

不孕症发生于约15%的育龄夫妇，其中25%～50%的患者合并子宫内膜异位症(EMs)[1]。EMs不孕可能存在盆腔解剖结构和微环境改变、卵巢储备功能受损和卵巢反应降低、蛋白异常表达、卵子/胚胎质量下降及内膜质量差容受性下降、免疫因素等相关影响因素[2-3]。IVF-ET已广泛应用于EMs患者，但其新鲜胚胎移植成功率要显著低于盆腔输卵管因素的患者。随着囊胚培养、玻璃化冷冻技术的发展与完善，冻融胚胎移植(FET)增加了患者获得临床妊娠的机会[4]。囊胚培养可提高妊娠率和降低多胎率，我们中心对第3天(D3)移植或冷冻后全部胚胎进行囊胚培养(如患有可疑子宫内膜占位等先冷冻2枚胚胎后行宫腔镜检查)，如有囊胚形成则进行玻璃化冷冻保存。FET的妊娠率很大程度上取决于所移植的胚胎质量，而有效的内膜准备方案对FET妊娠结局具有关键影响。我们分析比较了3种不同内膜准备方案对于EMs患者囊胚FET妊娠结局的影响，以期探索EMs患者行囊胚FET治疗时恰当的内膜准备方案。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析2016年1月至2017年12月两年间在本中心行囊胚FET的EMs患者。EMs诊断标准依照美国生育协会(AFS)1997年提出的“修正EMs分期法”，Ⅰ～Ⅳ期EMs评分系统(rAFS)分别为1～5、6～15、16～40和>40分[5]。

纳入标准：女方年龄≤38岁；确诊为EMs不孕患者(rAFS评分6～15，腹腔镜下见盆腔子宫内膜紫蓝色异位结节并行单纯内异灶电灼术，输卵管通液术证实输卵管通畅，监测卵泡指导同房试孕半年未孕)；男方精液参数正常；按照本中心常规采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案促排卵方案行IVF-ET治疗[6-7]；均为第1次行FET治疗，移植囊胚均为复苏后评分≥4BB的优质D5囊胚。

排除标准：排除子宫腺肌症、输卵管因素、多囊卵巢综合征以及男方重度少弱畸精子症/无精子症行ICSI治疗者；阴道超声排除子宫畸形及子宫内膜异常回声；无宫腔粘连病史、子宫内膜结核病史。

共纳入375个囊胚FET周期。根据不同子宫内膜准备方案分组：单纯人工周期组(HRT组，45个周期)、GnRH-a降调节后人工周期组(GnRH-a+HRT组，121个周期)和自然周期组(NC组，209个周期)。

二、内膜准备方案

1. HRT组：月经周期第1～2天开始服用芬吗通(雅培，荷兰)，红片2 mg/次、1次/d×4 d(月经周期第2～5天)，接着增加为2 mg/次、2次/d×4 d(月经周期第6～9天)，继续增加为2 mg/次、3次/d×4 d(月经周期第10～13天)；月经周期第13天复诊监测子宫内膜厚度，若内膜厚度<8 mm，继续用药2～3 d；当内膜厚度≥8 mm，肌肉注射黄体酮(浙江仙琚制药)100 mg/d；注射黄体酮第6天解冻囊胚进行移植。

2.GnRH-a+HRT组：月经周期第1～3天排除妊娠后予GnRH-a(达菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法国)3.75 mg肌肉注射，28 d后抽血及B超检查，达到垂体降调节标准(E2<183.5 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宫内膜厚度<5 mm)，采用HRT方案准备内膜(方法同HRT组)。

3.NC组：月经周期第3～5天B超排除卵巢囊肿，月经周期第8～10天B超监测卵泡大小及子宫内膜厚度，卵泡直径达14 mm左右测尿LH，出现弱阳性后开始检测血LH、E2及孕酮(P)值。若E2≥734 pmol/L且子宫内膜厚度≥8 mm可行FET。若LH≥20 U/ml，当天下午注射HCG(马鞍山丰原制药)10 000 U，次日视为卵泡排卵；若LH<20 U/ml，当天晚上注射HCG 10 000 U，注射后2 d视为卵泡排卵，开始口服地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg/次、2次/d，口服地屈孕酮片的第6天解冻囊胚进行移植。

三、胚胎冻融、移植以及移植后黄体支持

1.囊胚移植：按玻璃化冷冻操作常规解冻、复苏，超声引导下行囊胚移植。所有移植囊胚均为复苏后按照Gardner标准评分系统[8]评分≥4BB的优质D5囊胚。我们中心选择囊胚移植数目的标准是：若新鲜周期未移植者建议单囊胚移植；若新鲜周期移植1～2个卵裂胚未孕的患者知情选择，可移植1～2个囊胚。

2.黄体支持：解冻胚胎移植后继续服用地屈孕酮片或芬吗通黄片及肌肉注射黄体酮至移植后12 d，查尿妊娠试验阳性、血HCG升高者继续用药14 d至移植后26 d，阴道B超见胚芽及原始心管搏动者确定为临床妊娠。

四、观察指标及判定标准

分析比较3组EMs患者的一般资料、临床及实验室指标及妊娠结局。

种植率：孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率：临床妊娠周期数/移植周期数×100%；多胎率：多胎妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率：流产周期数/移植周期数×100%；异位妊娠率：异位妊娠周期数/移植周期数×100%。

五、统计学处理

结 果

一、患者一般情况比较

所有患者均为经腹腔镜确诊为Ⅱ期EMs的不孕患者，rAFS评分均在6～15分。

3组患者间年龄、不孕年限、体重指数、基础AMH水平、基础内分泌(FSH、LH、E2、PRL、P、T)水平比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 三种内膜准备方案EMs患者的基本情况(-±s)

二、胚胎移植及妊娠结局

3组患者间移植胚胎数比较无统计学差异(P>0.05)。GnRH-a+HRT组移植日内膜厚度显著厚于HRT组[(10.08±1.79) mm vs.(9.33±1.41) mm，P<0.05]。HRT组胚胎种植率和临床妊娠率(分别为71.43%和75.56%)均显著高于GnRH-a+HRT组(分别为46.63%和57.02%)和NC组(分别为44.13%和54.55%)(P<0.05)。3组患者间多胎率、异位妊娠率比较均无统计学差异(P>0.05)。HRT组流产率显著低于GnRH-a+HRT组和NC组(P<0.05)，且GnRH-a+HRT组流产率显著高于NC组(P<0.05)(表2)。

表2 三种内膜准备方案EMs患者FET妊娠结局比较[(-±s)，%]

注：与HRT组比较，*P<0.05；与NC组比较，#P<0.05

讨 论

我们入组研究的EMs患者均经腹腔镜手术证实为Ⅱ期EMs(r-AFS评分6～15分)，排除了子宫腺肌症，超促排卵方案均采用GnRH-a长方案，各组患者年龄、不孕年限、基础AMH水平、基础内分泌水平、移植胚胎数量/质量等基本相当，说明3组患者具有一定的可比性。我们前期研究也发现长方案降调节是IVF-ET治疗EMs不孕患者的有效手段[6]。

EMs对IVF-ET 妊娠结局的影响目前报道不一致。Foad等[9]认为EMs患者IVF-ET受精率、妊娠率、活产率较输卵管因素不孕患者显著降低；梁毓等[10]认为EMs较非EMs患者的IVF临床妊娠率显著降低；张莹莹等[11]认为对需行IVF/ICSI-ET助孕治疗的EMs患者，应尽早生育(最好≤35岁)；Benaglia等[12]则认为二者IVF妊娠率无明显差异。

FET结局的主要影响因素是胚胎和子宫内膜容受性。囊胚移植有很多优点，经过囊胚培养的二次选择，发育能力异常的胚胎已经被淘汰，能够发育至囊胚阶段者质量较高，移植后妊娠率提高。有研究发现FET周期首选D5囊胚进行复苏移植，有利于在最少的移植周期获得妊娠[13-14]。在本研究中，入组患者均移植了复苏后评分≥4BB的D5囊胚，因为D5囊胚具有更好的发育潜能，所以我们优先选择进行FET。我们中心对于EMs患者冻融移植囊胚数的选择标准是：未行新鲜卵裂胚移植者建议单囊胚移植；卵裂胚移植失败者，知情选择移植1～2个囊胚。我们中心近3年单囊胚移植约占70%～80%。本研究中3组EMs患者移植囊胚数分别为(1.24±0.43)、(1.35±0.48)和(1.34±0.48)，在近乎于单囊胚移植的基础上，EMs患者囊胚FET均获得了比较理想的妊娠结局。

关于EMs患者FET子宫内膜的准备方式孰优孰劣目前也存在争议。朱晗璐等[15]研究发现GnRH-a预处理可改善EMs合并不孕患者FET的周期结局；van der Houwen等[16]认为重度EMs患者采用GnRH-a降调节方案后行FET较自然周期方案更能改善妊娠结局，但是Guo等[17]研究发现EMs患者采用自然周期、来曲唑促排、HRT周期进行内膜准备的FET妊娠率相似；郭海燕等[18]发现EMs患者自然周期准备内膜FET治疗与输卵管因素不孕患者有相似的妊娠结局；Levron等[19]认为自然周期方案避免外源性药物的使用，对内膜容受性的影响最小；Mackens等[20]在综述中指出FET周期中没有最佳的内膜准备方案。

GnRH-a能有效抑制脑垂体，阻止内源性LH峰出现，降低盆腔微环境炎性因子水平，改善内膜容受性，减少对卵子和胚胎的不良影响。考虑到EMs可能存在的炎性因素，理论上采用了GnRH-a的内膜准备方案可能更有利于胚胎着床和发育。我们的研究发现，GnRH-a+HRT组移植日内膜厚度优于其他两组，这也是内膜准备方面唯一的统计学差异所在，但其临床妊娠率却低于HRT组。分析妊娠结局差异的发生可能归于方案对于患者的选择偏倚。我们临床实践中对于FET内膜准备方案的选择基于如下考虑：对于月经规则的EMs患者首选自然周期方案；对于月经周期延长、排卵障碍，但卵巢储备好、窦卵泡多、不会自发排卵的EMs患者首选HRT；而对于卵巢储备较差、窦卵泡偏少、可能自发排卵以及CA125偏高的EMs患者我们首选GnRH-a+HRT。所以总体HRT组较GnRH-a+HRT组卵巢储备更好，或许由此带来种植率和妊娠率较高。Ding等[21]也认为，EMs患者FET内膜准备方案采用GnRH-a+HRT与HRT相比并无明显优势。但因本研究是回顾性研究，有着其固有局限性，确切的结论还需要有更多严谨设计的研究加以探讨。

综上所述，EMs患者采用3种不同内膜准备方案均获得了较好的妊娠结局，在实际工作中可根据患者具体情况选择合适的方法。传统激素替代内膜准备方案可提高EMs患者囊胚FET周期的种植率和临床妊娠率，降低流产率，可作为EMs患者高效、经济的FET内膜准备方案。