高龄卵巢低反应患者降调节与非降调节方案助孕治疗对比分析

戴芳芳，郭钰英，董英辉，郑波，李慧，郭影

(邢台市生殖医学中心，邢台 054001)

卵巢低反应(POR)是指采取适当的促排卵方法刺激卵巢，卵巢中发育的卵泡数量少，导致获卵数过少[1]。POR多发生于高龄、卵巢功能减退者。随着我国“全面二孩”政策的实施，以及现代社会的发展，女性生育年龄普遍推迟，导致接受体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植技术(IVF/ICSI-ET)治疗的高龄妇女越来越多，但随着年龄的增加，女性生育潜能明显下降，其中以卵巢功能的减退最为明显。如何帮助高龄POR妇女解决生育问题，成为困扰生殖医生的难题。各生殖中心对此类患者的处理有多种助孕方案，如长方案、拮抗剂方案、微刺激方案、高孕激素状态下促排卵方案(PPOS)等，各方案的经济花费和临床效果各有不同。本研究通过回顾性分析，对高龄POR不孕女性在IVF/ICSI-ET治疗周期中应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节方案和非降调节方案的临床效果进行比较，以期为高龄POR女性行辅助生殖治疗时选择促排卵方案提供一定参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2018年3月期间于邢台市生殖医学中心(邢台不孕不育专科医院)行IVF/ICSI-ET助孕的女性患者的临床资料。纳入标准：年龄35～40岁，体重指数(BMI)≤30 kg/m2；均满足POR的诊断标准[2]，为以下三条满足两条：(1)高龄或具有POR的其他危险因素；(2)之前有POR病史(常规刺激方案获卵数≤3个)；(3)卵巢储备功能检测结果异常：基础窦卵泡计数(AFC)<5～7个，或者抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml。排除标准：(1)内外科或妇科恶性疾病；(2)反复种植失败患者；(3)内分泌、免疫性或代谢性疾病等；(4)子宫内膜病变、宫腔粘连及子宫畸形者；(5)血栓疾病史或血栓性家族史者；(6)甲状腺和肾上腺功能异常者。

共纳入符合研究条件的351个周期，并根据控制性促排卵(COH)方案的不同分为两组：降调节组73个周期，非降调节组278个周期。

二、诊疗回顾

1.降调节方案：自前一月经周期的黄体中期肌肉注射长效GnRH-a(曲普瑞林，达菲林，3.75 mg/支，辉凌制药，德国)0.93～1.00 mg，16～20 d后抽血检查内分泌激素水平并结合B超检查，达到垂体降调节标准后给予促性腺激素(Gn)150～300 U/d促排卵，根据阴道B超监测卵泡生长情况随时调整给药剂量，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予肌肉注射HCG 10 000 U，36～37 h后取卵，取卵后第3日行ET。

2.非降调方案：(1)拮抗剂方案：月经周期第2日抽血检查内分泌激素水平及B超检查后给予Gn 150～300 U/d，根据阴道B超监测卵泡生长情况随时调整给药剂量，当主导卵泡直径达12 mm时给予促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant，注射用醋酸西曲瑞克，思则凯，雪兰诺，瑞士)0.25 mg/d，直至HCG注射日，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射HCG 10 000 U，35～36 h后取卵。(2)微刺激方案：2.5～5 mg/d来曲唑(恒瑞医药)口服5 d，酌情添加Gn，当优势卵泡直径达18～20 mm时，采用HCG 10 000 U扳机，35～36 h取卵。(3)PPOS方案：于月经周期第2～3天，给予口服醋酸甲羟孕酮[安宫黄体酮(MPA)，浙江仙琚制药]10 mg/d至HCG日，同时注射尿促性素(乐宝得，珠海丽珠制药)150～300 U/d促排卵，并根据卵泡发育情况调整用药，当优势卵泡直径达18～20 mm，采用HCG 10 000 U扳机，35～36 h取卵。

3. IVF/ICSI-ET：取卵后按照本中心常规行IVF/ICSI人工授精及体外培养，取卵后72 h行ET。PPOS方案需冻融胚胎者，均采用玻璃化冷冻-快速解冻的方法，冷冻和解冻的过程均严格按照说明书进行，行常规冻融胚胎移植(FET)。移植后2周测定血清β-HCG水平，移植后33～35 d行B超检查，以孕囊中可见胚芽和心管搏动者确定为临床妊娠。

4.压力测评及心理干预：所有入组患者在进入IVF/ICSI周期、FET周期前进行心理压力测评，采用焦虑自评量表、心率变异性关键指标进行检测。对于心理测评结果异常的患者于进入助孕周期后、取卵后、移植前，由专业心理治疗师根据患者情况进行有针对性地心理治疗，包括放松训练、音乐冥想、体感音波治疗(VAT)、生物反馈等。

焦虑自评量表(SAS)：共20个题项，采用4级计分，结果参考标准分(T=总分×1.25)，T<50为无焦虑；50≤T<60为轻度焦虑；60≤T<70为中度焦虑；T≥70为重度焦虑。

心率变异性关键指标：身体压力指数(PSI)代表机体的疲劳程度及所承受的压力状态，PSI越高说明机体承受的压力越大。总能量(TP)表示自主神经对机体的调节能力，TP越高表明机体自主神经系统调节能力越强。

5. 观察指标：比较两组患者的一般资料、获卵数、受精率、可用胚胎数、鲜胚移植率、鲜胚移植周期临床妊娠率及FET临床妊娠率等。

三、统计学分析

结 果

一、患者的一般资料比较

因研究初期有一部分患者未检测AMH水平，故未纳入AMH指标。两组患者的平均年龄、不孕年限、BMI、基础FSH及AFC比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患一般资料比较(-±s)

二、两组患者鲜胚移植周期助孕情况及妊娠结局比较

两组除未获卵周期比率、新鲜周期移植胚胎数比较无显著性差异外，其他Gn天数、Gn总量、HCG日内膜厚度、HCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、受精率、胚胎数、可用胚胎数、鲜胚移植周期率比较均显示降调组显著高于非降调组(P<0.05)。助孕结局显示非降调组的无可移植胚胎率显著高于降调组(P<0.05)，鲜胚移植临床妊娠率、鲜胚移植种植率、流产率、宫外孕率组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、降调与非降调两组FET助孕情况及妊娠结局比较

截止统计日期，两组患者首次FET周期中，转化日内膜厚度、平均移植胚胎数、临床妊娠率、种植率、流产率、宫外孕率组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者鲜胚移植周期助孕情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

注：与降调组比较，*P<0.05

表3 两组患者FET助孕情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

四、两组患者助孕治疗的卫生经济学指标及获得妊娠最短时间比较

结果显示，降调组获得妊娠的最短时间显著短于非降调组(P<0.05)，其他指标如鲜胚移植总费用、FET总费用、平均获得一枚卵母细胞费用、获得一枚胚胎费用、获得一枚可用胚胎费用、新鲜周期一例临床妊娠费用、解冻周期一例临床妊娠费用等组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

五、两组患者心理压力测定情况比较

回顾性分析两组患者最后一个助孕周期前相关心理测评指标发现，非降调组患者的SAS、PSI指数均显著高于降调组(P<0.01)；降调组的TP指数则显著高于非降调组(P<0.05)(表5)。

表4 两组患者卫生经济学指标及获得妊娠最短时间比较[(-±s)，元]

注：与降调组比较，*P<0.05

表5 两组患者精神心理压力测试结果比较(-±s)

注：与降调组比较，*P<0.05

讨 论

随着我国二胎政策的放开，高龄不孕女性在各生殖中心就诊的例数增多，尤其是35～40岁女性人群增多明显。此年龄段患者的生育特点是卵巢功能逐渐减退，卵母细胞质量下降，流产率增加[5]，促排卵过程中容易表现为POR。因此高龄女性行ART助孕治疗时，应该有更细致的治疗方案，以期改善这部分患者的助孕结局。

在IVF/ICSI助孕过程中，对于高龄患者采用何种促排卵方案更有利于患者的助孕结局一直是生殖医生关注的焦点，此类研究亦较多，但是对于高龄妇女在促排卵方案的选择上，是选择传统大剂量的促排卵方案还是选择微刺激等的灵活性促排卵方案，至今仍存在争议。2014年Song等[6]荟萃分析显示：在POR患者中，拮抗剂方案的临床妊娠率不及长方案，但两者在获卵数及Gn的用量上无明显差异。Ou等[7]分析4组不同年龄段(共5 662例)IVF/ICSI-ET助孕患者显示，虽然长方案中的Gn天数及用量均比短方案多，但其获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎数、临床妊娠率及种植率均优于短方案。张雯碧等[8]对不同年龄段高龄妇女行IVF/ICSI-ET助孕治疗进行分析，发现在35～39岁组，长方案的Gn天数最长，克罗米芬微刺激方案的Gn用量最少，短方案及自然周期方案的冷冻周期临床妊娠率较低；除自然周期外，获卵数、MⅡ卵数、有效胚胎数、正常受精率、有效胚胎率等在各年龄段的各方案组间比较均无统计学差异。

本中心常用的助孕方式为黄体期GnRH-a长效长方案、拮抗剂方案、PPOS方案、微刺激方案。本研究分析了上述方案在35～40岁高龄POR患者中的应用，将其分为降调节组、非降调节组，从患者的助孕过程、助孕结局、患者的身心影响、经济花费、冻融周期助孕情况等方面进行综合分析。

众所周知，常规黄体期GnRH-a长效长方案，是利用垂体去敏感方式，使更多卵泡趋于同步化发育，并可以有效阻止早发LH峰的产生，不少学者还认为降调节对于卵泡同步性、改善子宫内膜容受性有好处[9]，是目前临床中应用较多的经典促排卵方案，对于高龄、POR患者应用此方案，临床医生最担心的问题是降调节可能发生对下丘脑-垂体-卵巢轴的过度抑制，此时须增加治疗的时间、用药的剂量，在单周期增加相应的经济负担，甚至有患者可能无法获得满意的临床效果。而非降调节方案，如拮抗剂方案在卵泡期中晚期使用GnRH-ant，可以避免内源性早发LH峰，其在早卵泡期卵泡募集的关键时期不会对卵巢产生抑制作用，理论上可以最大限度地保证卵巢对Gn的反应性。有学者认为对于高龄卵巢储备功能不良的患者使用微刺激方案的优势可能更明显，具有能减少费用、减少促排卵时间和Gn用量，患者依从性好等优点[10-12]。

本研究结果显示在助孕过程中及助孕结局方面，两组新鲜周期未获卵周期比率、新鲜移植临床妊娠率、种植率、流产率、宫外孕发生率及FET助孕结局等比较均无显著性差异。而降调节组的Gn天数、Gn总量、HCG日内膜厚度、HCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、受精率、胚胎数、可用胚胎数、新鲜移植周期率均显著高于非降调组，无可移植胚胎周期率则显著低于降调组(P<0.05)。对于单周期而言，似乎降调节经济负担更重，但其总胚胎数、可用胚胎数、新鲜周期移植率显著高于非降调组，无可移植胚胎率显著低于非降调组。因此就需要对同组患者自助孕开始至移植结束，整个过程的经济花费进行综合比较。卫生经济学综合比较及获得妊娠最短助孕时间的比较显示，降调组获得妊娠的最短天数显著短于非降调组(P<0.05)，而新鲜移植总费用、解冻移植总费用、平均获得一枚卵母细胞费用、获得一枚胚胎费用、获得一枚可用胚胎费用、新鲜周期一例临床妊娠费用、解冻周期一例临床妊娠费用等组间比较均无显著性差异(P>0.05)。

另外，不孕症作为一种特殊的生殖健康缺陷，患者容易在治疗过程中产生一定的焦虑和不良情绪反应[13]。有学者研究发现，POR女性的抑郁得分明显高于解剖型不孕症(ACI)女性[14]。而高龄、POR患者获得妊娠的时间延长，可能会进一步增加患者的心理压力及负面情绪，本研究结果显示，非降调组患者当中前往身心助孕中心进行心理学测评及心理治疗的患者，其SAS、PSI指数均显著高于降调组；在TP方面，非降调组患者较降调组也具有显著性差异。虽然上述患者均通过本院心理治疗师进行了有针对性的心理治疗，最终助孕结局无明显差异，但患者的经济花费、时间花费，也进一步增加。

考虑到降调节常规剂量可能影响高龄POR患者的卵巢反应性，本中心通过降低GnRH-a的降调剂量，使用1/4支甚至更低的剂量，可以有效避免对于卵巢的过深抑制，提高获卵数，改善助孕结局，此观点与郑备红等[15]、Tehraninejad等[16]学者观点一致。

但本研究尚存在一些不足：非降调节组包含3种不同的促排卵方案，可能存在其他干扰因素，且例数较少，有待于后续进一步完善实验设计、扩大样本量加以研究探讨。

综上所述，改善高龄POR女性的妊娠结局是生殖专家们努力的方向，本研究结果表明，在临床上应合理应用降调节方案，对于35～40岁高龄的POR患者，小剂量的降调节方案可能较其他方案有更大的优势。