促排卵周期胚胎移植后黄体支持药物减量时间对妊娠结局的影响

刘琨，张学红*，贾学玲，马晓玲，石馨，赵丽辉，张瑞

(1.兰州大学第一医院生殖医学专科医院，兰州 730030；2.甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室，兰州 730030)

IVF/ICSI-ET促排卵周期中，由于降调节药物的使用及取卵后颗粒细胞的大量丢失，容易导致黄体功能不足。因此，取卵后一般常规予以黄体酮类药物进行黄体支持。目前对于黄体支持的药物类型、剂量研究较多，但黄体支持应该持续应用多长时间，何时可以开始减药或停药则研究较少。本研究回顾性分析IVF/ICSI-ET助孕妊娠患者黄体支持药物的停药时间与妊娠结局的相关性，以期对黄体支持的临床应用提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年1～12月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院行IVF/ICSI-ET助孕并获得临床妊娠的600例患者的临床资料(共600个周期)。根据妊娠后黄体支持减药方案的不同分为2组：早期减药组(296例)和常规减药组(304例)。

纳入标准：(1)取卵周期采用标准的黄体期长方案、拮抗剂方案、改良超长方案行控制性超促排卵，行常规IVF或ICSI授精；(2)完成新鲜胚胎/囊胚移植；(3)女性年龄<38岁；(4)黄体支持遵从两个分组用药；(5)确定临床妊娠。

排除标准：(1)胚胎植入前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)周期；(2)自然周期；(3)宫外妊娠/宫内外同时妊娠者；(4)生化妊娠者。

二、研究方法

1.促排卵方案：按照本生殖专科常规，根据患者具体情况选择超促排卵方案，包括黄体期长方案、改良超长方案及拮抗剂方案。

2.胚胎移植：按照Peter卵裂期胚胎评分系统[1]评估第3天(D3)胚胎质量，1级、2级和3级胚胎为可移植胚胎，2级及以上胚胎为优质胚胎；采用Gardner评分系统[2]对D5囊胚进行评分，3-4BC及以上为可移植囊胚，3-4BB及以上为优质囊胚。所有周期均移植1～2枚胚胎/囊胚。

3.妊娠的判断及监测：胚胎移植后14 d检测血清β-HCG、E2、P，血清β-HCG>5 U/L为生化妊娠；生化妊娠者于移植后30～35 d行阴道B超，可见明确的宫内妊娠囊者确定为临床宫内妊娠。

4.黄体支持方案及分组：取卵当日术后开始给予口服地屈孕酮(达芙通，雅培，上海)10 mg，tid，取卵第2日阴道放置黄体酮软胶囊(安琪坦，Utrogestan，法杏公司，法国)200 mg，tid，部分患者因检测血清β-HCG日的β-HCG不足100 U/L，补充添加人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)2 000 U/次肌肉注射，每3日1次，共3次；和/或血清P不足31.8 nmol/L时，补充黄体酮(黄体酮注射液，浙江仙琚)20～40 mg肌肉注射，qd，直至临床妊娠检测日。黄体支持减药方法为：早期减药组在移植后35～42 d(孕7～8周)减药；常规减药组在移植后65～70 d(孕11～12周)开始减药。均先减口服地屈孕酮，3～5 d后减阴道用药安琪坦，每3天减单个药物总量的1/3。

三、评价指标

胚胎种植率=宫内孕囊数/移植胚胎数×100%；早期流产率=孕12周以内胚胎停止发育例数/临床妊娠例数×100%；中期流产率=孕12～28周流产例数/临床妊娠例数×100%；早产率=孕28～37周例数/临床妊娠例数×100%；活产率=分娩存活胎儿例数/临床妊娠例数×100%。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者的一般情况及基础资料比较

早期减药组296例，添加HCG者21例，补充黄体酮者6例，黄体支持药物全部减完(即停药)在移植后47～59 d(孕9～10周)。常规减药组304例，添加黄体酮者23例，黄体支持药物减完(即停药)在移植后77～82 d(孕13～14周)。两组患者的平均年龄、不孕年限、体重指数(BMI)等各参数比较均没有显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的胚胎发育情况比较

两组患者的获卵数、MⅡ卵率、2PN率、卵裂率、优质胚胎率比较均没有显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者妊娠结局比较

早期减药组和常规减药组胚胎移植后14 d血清HCG、E2水平比较无显著性差异(P>0.05)，因部分患者血清P>187 nmol/L不显示具体数值，故没有纳入统计。两组患者的胚胎种植率、胚胎停育率、中期流产率、早产率、活产率比较均没有显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者一般情况和基础资料比较(-±s)

表2 两组患者胚胎发育情况比较(-±s)

表3 临床妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

早在1949年，人们就已经认识到月经周期缩短会因P生成不足而导致黄体缺陷，增加早期妊娠流产率。而外源性补充黄体酮可以纠正黄体功能不足，改善妊娠结局[3-4]。随着IVF技术的出现，研究发现几乎所有的IVF刺激周期都可能发生黄体缺陷[5]，对于其可能原因一直存在不同的观点。最初，研究认为因为取卵导致大量的颗粒细胞丢失使得合成P的黄体来源不足[6]。后来，Smitz等[7-8]研究认为为了抑制自发的LH峰而使用GnRH-a降调节，使得垂体功能长期被抑制而无法恢复，从而导致黄体功能不足。也有学者认为IVF刺激周期使用HCG扳机促进卵母细胞成熟的同时，可能通过短反馈途径抑制LH生成继而导致黄体缺陷[9]。由此可见，LH在黄体支持中也发挥着重要作用。随着拮抗剂的临床应用普及，垂体功能得以迅速恢复，有学者甚至提出可以不需要给予额外的黄体补充[10]。近年来也有研究认为，新鲜周期给予GnRH-a非但不会影响助孕后的妊娠结局，反而具有黄体支持作用[11]。其机制主要是通过促进垂体促性腺激素释放LH而实现；另一方面GnRH-a可直接作用于胚胎，调控种植后胚胎和胎盘合成、分泌HCG[12]。近来还有研究通过予以小剂量HCG(125 U/d)模拟生理性的LH波动以刺激黄体的生成[13]。

对于黄体支持药物使用的终止时间目前临床上尚无定论。理论上，黄体酮只会“填补”外源性HCG清除和内源性HCG增加之间的空白。一旦内源性HCG产生增加，黄体就会分泌适量的孕激素。因此，目前国外普遍认为试管婴儿周期中黄体支持至外周血检测HCG阳性即可[14-15]，国内多数中心则用药持续至胚胎移植后70 d左右。Schmidt等[16]首次回顾性分析了IVF/ICSI-ET患者在测定血HCG阳性3周后停用黄体酮对妊娠结局的影响，结果显示无论是否继续给予黄体支持，活产率没有显著性差异(63% vs. 64%，P>0.05)。随后一项临床随机对照试验也得出同样的结论[17]。2012年一项针对全球82个国家408家生殖中心的284 600个IVF周期的网络调查发现，15%的IVF周期在生化妊娠确定后就停止黄体支持用药；13%的周期黄体支持使用至超声可见明确的胚芽及胎心搏动，即明确的临床妊娠；44%的周期则使用至妊娠8～10周，28%的周期黄体支持至妊娠12周以上[18]。生理情况下，妊娠6周胎盘功能开始逐渐建立，至妊娠10周可以完全替代黄体功能维持妊娠状态。因此，本研究早期减药组在明确临床妊娠后35～42 d(相当于妊娠7～8周)开始减药，结果显示早期减药组和常规减药组的妊娠结局没有显著性差异，早期减药并未明显增加流产率。但本研究的不足之处在于是一项回顾性分析，且没有统计两组妊娠期间阴道出血的发生率。

目前用于临床的黄体支持药物共有4种给药形式：口服、阴道给药、肌肉注射和直肠给药。国内多数中心一般联合应用2种药物以确保妊娠维持，减少早期妊娠阴道出血发生率[19]。口服用药具有一过效应，高浓度被传送到门静脉循环，进而导致许多孕酮肝脏代谢产物的产生，其中一些可能是致畸的。阴道给药相对舒适，患者能够耐受，但价格相对昂贵。此外，口服和阴道用药在一些偏远城市常常不容易获得，药店和医院都无法购买，如果长期持续用药，使得部分患者依从性差。直肠用药目前尚未在国内使用。肌肉注射黄体酮则常常伴有疼痛、炎性反应、过敏、局部硬结等不良反应，研究显示长期反复注射黄体酮油剂可能导致延迟形式的过敏反应，白细胞增多、明显的嗜酸性粒细胞增多和肺活动受损等[20]。因此，从患者安全性考虑，有必要减少黄体支持的用药时间。另外，从医疗经济学角度考虑可降低患者的医疗费用，同时减少长期用药对妊娠妇女造成的心理压力。综上所述，目前对于黄体支持用药的持续时间，以及停止黄体支持用药时间的研究较少，尚无统一的结论，有必要进行多中心的临床前瞻性队列研究，为临床规范化用药予以科学指导。