PCOS与非PCOS患者卵巢过度刺激综合征的预测因子分析

刘文杰，贾朝霞，郭杉，侯雪晶，刘英*

(首都医科大学附属北京妇产医院 1.生殖医学科；2.群体信息科，北京 100026)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是一种严重的医源性并发症，可在人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激后观察到[1-4]。据统计，0.5%～5%的辅助生殖周期会出现严重的OHSS[5]，发生此综合征的IVF-ET患者中1.9%的患者需要住院治疗[6]。研究还指出，OHSS易导致不良辅助生殖技术(ART)结局，如流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病和低出生体重儿等[7-9]。众所周知，控制性卵巢刺激(COH)明显提高了IVF-ET的妊娠结局，但卵巢刺激药物的使用剂量和患者的个体反应可能导致OHSS的发生[10]。因此，早期发现及提前避免OHSS对提高COH治疗的安全性十分重要[11]。

为了避免OHSS的发生，有必要确定其发生的危险因素。OHSS的强度与卵巢卵泡的反应程度有关[12]。年龄小、多囊卵巢综合征(PCOS)、体重较轻、窦卵泡数高、HCG日E2水平较高以及获卵数高一般被认为是预测OHSS的重要因素[13]。不同文献报道OHSS的预测因子的阈值是不同的，这种差异可能由于卵巢刺激方案的差异、所分析群体的差异，以及研究之间使用的不同入选或排除标准而产生，例如，一些研究纳入PCOS患者，而另一些研究排除PCOS患者。PCOS是一种排卵和内分泌疾病，约累及26%的育龄妇女[14]，其显著增加了COH期间OHSS的风险[15]。近年来有研究报道，OHSS预测因子的截止值在排除PCOS患者和纳入PCOS患者之间是不同的[16-18]。基于以上研究，我们假设HCG日E2和获卵数可以作为IVF/ICSI开始前预测OHSS的生物标志物，但是有和没有PCOS患者的截断值会有所不同。为了证实这一假设，本研究回顾性分析我院1 233个IVF/ICSI治疗周期的临床资料，旨在分析OHSS的预测因子及模型。

资料和方法

一、研究对象

选择2013年1～12月期间在我院生殖医学科就诊并进行IVF/ICSI治疗的不孕患者，共1 233个周期。符合标准的患者按顺序登记。纳入标准：(1)20岁≤年龄≤44岁；(2)16.0 kg/m2≤体重指数(BMI)≤36.0 kg/m2的患者。排除标准为卵巢反应不良患者(获卵数≤3个)。

二、研究方法

1.实验分组及处理：根据患者合并PCOS及OHSS发生情况将1 233个周期分为4组：PCOS-非OHSS组(n=83)、PCOS-OHSS组(n=8)、非PCOS-非OHSS组(n=1 123)和非PCOS-OHSS组(n=19)。所有PCOS患者均接受炔雌醇环柄孕酮片治疗3～6个月，直至血清睾酮水平降至正常。所有患者在随后的周期中接受IVF/ICSI治疗，按常规选用黄体酮中期长方案、短方案或拮抗剂方案。从月经周期的第21天(长方案)或第2天(短方案)开始，使用曲普瑞林(达必佳，辉凌公司，德国)0.1 mg/d，连用14 d(长方案)或直至HCG日(短方案)进行垂体降调节。拮抗剂方案于月经第2天开始促排卵，在促排第6天开始加用GnRH拮抗剂醋酸西曲瑞克(思则凯，哈雷公司，德国)0.25 mg/d，连用8～10 d。

关于促排卵，在月经周期的第2～3天(基线)，患者接受经阴道超声检查计数基础窦卵泡数(AFC)，检测基础性激素水平，包括基础卵泡刺激素(bFSH)、黄体生成素(bLH)、bE2、孕酮(bP)、雄激素(bT)。患者每天皮下注射150～225 IU重组人促卵泡激素(HMG，辉凌公司，德国)以刺激卵泡生长。通过连续阴道超声检查和检测激素水平监测卵巢反应。起始剂量由患者的BMI、年龄和卵巢反应决定。当观察到1～2个卵泡直径达18 mm，于当晚注射250 μg重组人绒毛膜促性腺激素(HCG，艾泽，默克雪兰诺，瑞士)触发卵泡最后成熟。同时，监测HCG日的激素水平(E2、LH、P)。在HCG注射后34～36 h行穿刺取卵。对于涉及男性因素不育的患者采用ICSI授精。在卵母细胞取出后2～3 d将2～3枚优质胚胎转移至子宫腔。剩余优质胚胎冷冻备用。临床医生决定对一些中度或重度OHSS患者冻结所有胚胎，以防止进一步的严重并发症发生。这类患者，择期进行冻融胚胎移植。

2.诊断标准：PCOS的诊断：根据鹿特丹标准，满足以下3个指标中的两项并排除其他高雄激素疾病则符合PCOS的诊断：(1)稀发排卵/无排卵；(2)有高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；(3)卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢有≥12个直径为2～9 mm的卵泡，和(或)卵巢体积≥10 ml[17-18]。

OHSS的诊断：中度和重度OHSS的标准如下：中度OHSS包括中度腹痛，恶心、呕吐，超声证实有腹水，卵巢直径8～12 cm。重度：腹水(或胸水)，少尿(<300 ml/d或<30 ml/h)，HCT>0.45，低钠血症(钠<135 mmol/L)，低渗透压(渗透压<282 mmol/L)，高钾血症(钾>5 mmol/L)，低蛋白血症(血清白蛋白<35 g/L)，卵巢直径>12 cm。极重度：张力性腹水/大量胸水，HCT>0.55，WBC>15×109/L，少尿/无尿，血管栓塞，急性呼吸窘迫综合征[19-21]。

3.观察指标：比较各组间年龄、基础内分泌激素水平、AFC、优质胚胎数、临床妊娠率和活产率等指标，分析PCOS组和非PCOS组预测OHSS的因子及模型。

临床妊娠定义为停经6周(约为胚胎移植后4周)时经阴道超声检查可见至少1个妊娠囊。临床妊娠率=妊娠囊数/胚胎移植数×100%，活产率=活产数/胚胎移植数×100%。

三、统计分析

结 果

一、各组患者的基本资料比较

本研究共纳入1 233个IVF/ICSI治疗周期：PCOS组(n=91)和非PCOS组(n=1 142)，两组中又根据患者是否发生OHSS分为OHSS组和非OHSS组两个亚组。统计分析各组一般资料显示，在非PCOS患者中，OHSS亚组患者年龄显著低于非OHSS亚组(P<0.05)，bLH/bFSH和AFC显著高于非OHSS亚组(P<0.05)；对于PCOS患者，OHSS和非OHSS两亚组之间BMI、bFSH、bLH/bFSH、bE2、bT和AFC各指标差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、各组患者促排卵情况和妊娠结局比较

对各组患者促排卵情况和妊娠结局进行统计分析显示：对于非PCOS患者，OHSS组的HCG日E2、获卵数、优质胚胎数、临床妊娠率和活产率均显著高于非OHSS组(P<0.05)；对于PCOS患者，OHSS组的HCG日E2、获卵数和优质胚胎数显著高于非OHSS组(P<0.05)。然而促排卵持续时间、临床妊娠率和活产率等指标比较组间没有显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 各组患者基本情况比较 [中位数(Q2)]

注：与非PCOS-非OHSS组比较，*P<0.05

表2 各组的促排卵情况和妊娠结局比较 [中位数(Q2)，%]

注：与非PCOS-非OHSS组比较，*P<0.05；与PCOS-非OHSS组比较，#P<0.05

三、非PCOS和PCOS患者发生OHSS的预测因子分析

为了评估年龄、bLH/bFSH、AFC、HCG日E2和获卵数对OHSS的预测能力，我们绘制ROC曲线并计算每个变量的AUC。对于非PCOS患者，预测OHSS的最佳截止点分别是：年龄为30.5岁、bLH/bFSH为0.482、AFC为11.5个、HCG日E2为14 751.9 pmol/L、获卵数14.5个，敏感性分别为63.1%、94.7%、78.9%、89.5%、89.5%，特异性分别为63.2%、36.3%、65.1%、71.1%和74.5%。对于PCOS患者，以上几项截止值均高于非PCOS患者，预测OHSS的最佳截止点分别是：年龄为32.5岁、bLH/bFSH为1.354、AFC为13.5个、HCG日E2为29 200.0 pmol/L、获卵数25.5个，敏感性和特异性分别为50.0%、62.5%、87.5%、87.5%、87.5%和77.1%、59.0%、34.9%、93.9%、94.0%(表3)。

表3 非PCOS和PCOS患者发生OHSS的预测因子比较

四、非PCOS和PCOS患者发生OHSS的预测模型分析

与其他变量相比，HCG日E2值和获卵数显示出更好的预测能力。将上述两个变量包含在同一模型中，旨在产生具有改进特性的预测模型。在PCOS组和非PCOS组中，HCG日E2值和获卵数组合模型与模型内单个变量的AUC值无显著差异。在非PCOS组，组合模型确定的最佳阈值与单个变量相比具有更高的特异性(86.4%)，但是敏感性略低(84.2%)。然而，在PCOS组，组合模型确定的最佳阈值具有略低的特异性(87.8%)，但具有更高的敏感性(100.0%)(表3，图1)。

A：PCOS患者；B：非PCOS患者图1 HCG日E2值和获卵数与组合模型的曲线对比

讨 论

PCOS作为最常见的内分泌疾病，是育龄妇女发生OHSS的重要危险因素。PCOS患者在COH过程中对HMG的反应可能是波动的。为了避免OHSS发生，选择低起始剂量可能导致卵巢无反应或单个卵泡发育；而稍高的起始剂量又可能导致卵巢过度募集，并使患者面临发生OHSS的高风险[16]。在目前的研究中，尚未报道将上述指标用于预测PCOS患者OHSS的发生风险。同时，尚未报道PCOS与非PCOS患者之间OHSS预测因子的比较。

之前一些研究认为，年龄、bLH/bFSH、AFC、HCG日E2和获卵数可以作为OHSS的预测因子[8，13-14]。本研究中Logistic回归分析显示，HCG日E2和获卵数用于OHSS预测比年龄、bLH/bFSH和AFC有更高的特异性和敏感性。由于年龄、bLH/bFSH和AFC的AUC均小于0.8，故被排除在预测模型之外。HCG日E2>29 200.0 pmol/L和获卵数>25.5是预测PCOS组发生中重度OHSS的重要指标；HCG日E2>14 751.9 pmol/L和获卵数>14.5个是预测非PCOS组中重度OHSS发生高风险的重要指标。当将这两个预测因子组合为一个预测模型时，PCOS组和非PCOS组的预测模型中AUC值均稍高于单个变量值，但尚无显著性差异(P>0.05)。

本研究中，2.19%的病例有中度至重度OHSS。此值与Nastri等[22]研究结果(3.8%)相近。PCOS组OHSS患病率显著高于非PCOS组[8.8%(8/91)vs. 1.7%(19/1 142)，P<0.05]。此外，非PCOS-OHSS组临床妊娠率为55.6%，显著高于非PCOS-非OHSS组(P<0.05)。如表2所示，PCOS组的OHSS和非OHSS患者的临床妊娠率和活产率比较无显著性差异(P>0.05)。

之前有研究报道，OHSS更可能发生在年轻女性中[23-24]，我们在非PCOS人群中的研究结果证实了这一观点。与非PCOS组相反，年龄较大的患者在PCOS组可能更容易发生OHSS，但尚无显著性差异，这与之前的一些研究结论[15，25]一致。此外，我们发现在非PCOS组中，OHSS组的血清bLH/bFSH(PCOS的激素特征)比例显著高于非OHSS组。PCOS患者OHSS组与非OHSS组之间血清bLH/bFSH没有显著性差异，这与之前的一些研究结论[15，17]并不一致。

Kwee等[25]报道110名女性在COH后接受第1次IVF治疗，结论是不育的非PCOS女性预测OHSS的最佳截止点为12个AFC，敏感性和特异性分别为88%和80%。本研究结果与之相似。另外，Ng等[26]在第1次IVF周期中研究了128名女性，发现当AFC>9时，OHSS发生风险的敏感性为60%，特异性为71%；本研究中的截止值要高于该结果，猜想其原因可能是卵巢低反应的患者被纳入了他们的研究。Kwee等[27]认为在预测OHSS事件中，AFC >14具有更高的敏感性(82%)和特异性(89%)；本研究中PCOS患者的预测值与该研究相似，但非PCOS患者的预测值低于此值，可能由于纳入人群的条件不同所致。

当HCG日E2水平为8 077.67 pmol/L时，Tarlatzi等[28]认为重度OHSS的敏感性为85.0%，特异性为71.8%。Griesinger等[16]研究显示HCG日E2水平为21 653.0 pmol/L，是预测PCOS女性发生重度OHSS的阈值，敏感性和特异性分别为62.3%和63.6%。当HCG日E2水平>18 350 pmol/L时，发生OHSS风险的敏感性为83%，特异性为84%[29]，我们的研究结果与之相似。另外，Ashrafi等[18]共研究了7 073个IVF/ICSI周期，HCG日E2>7 505.2 pmol/L，对非PCOS患者发生中度/重度OHSS预测敏感性为96.5%，特异性为83.7%；而本研究中非PCOS女性HCG日E2阈值是Ashrafi等[18]提出的两倍，这可能是由于他们的研究人群仅限于新鲜胚胎移植的周期。

Eldar-Geva等[30]研究56例女性在COH后接受IVF治疗，非PCOS患者预测OHSS的最佳截止点是获得14个卵母细胞；在Ashrafi等[18]的研究中，非PCOS患者预测OHSS风险的最佳临界点是获得15个卵母细胞，敏感性为71.1%，特异性为72.4%，上述两项研究结果与以往研究[31-32]一致，且我们的研究也与之相似。而另一项研究表明，9个卵母细胞是预测中重度OHSS的最佳阈值，敏感性为80%，特异性为55%[33]。有学者分析了2 253个IVF/ICSI治疗周期，他们发现，对于OHSS患者其预测值为获得25个卵母细胞，敏感性为79%，特异性为60%[34]；我们的研究中PCOS女性OHSS的预测值与之相似，但明显高于我们预测的非PCOS患者发生OHSS的阈值，这可能是由于在他们的研究中卵巢反应过度的女性(≥20个卵母细胞占12.8%)被纳入了研究。

综上所述，本研究首次研究了PCOS患者IVF/ICSI期间HCG日E2和获卵数与OHSS发生之间的关联。本研究中的预测模型与其他人进行的比较虽然内部指标存在差异，但在我们的研究中敏感性和特异性有所提高。虽然本研究仍存在一定的局限性，有待于进一步行多中心的前瞻性队列研究对PCOS和非PCOS女性之间中重度OHSS发生的预测进行探讨和验证。但在PCOS组和非PCOS组中，与年龄、bLH/bFSH和AFC这3个指标比较，HCG日E2和获卵数能更好地预测OHSS的发生；HCG日E2和获卵数组合模型的AUC与模型内单个预测指标的值无明显差异，但它们的截止值在两组之间是不同的，在临床应用时可以单独考虑，以期尽早对高危患者做出个体化预防OHSS发生的诊疗方案。