亚甲蓝染色法前哨淋巴结活检应用于肿块切除术后乳腺癌的可行性分析

郑中秋 陈敏龙 严星强 张建伟 谢伯剑

腋窝淋巴结状况是乳腺癌的一个重要预后因素，淋巴结评估是乳腺癌分期及治疗的重要组成部分[1]。自Halsted[2]提出腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）概念以来，ALND一直是浸润性乳腺癌的标准治疗模式，直到1991年Giuliano团队提出了前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的新概念来评估腋窝淋巴结状态[3]。临床研究证实SLNB可获得满意的成功率和假阴性率[4]。对于SLN阴性患者，仅行SLNB与行ALND的患者相比具有相同的局部控制率和总生存情况，且避免了ALND导致的相关并发症的发生，生活质量明显提高[5]。目前，SLNB已取代ALND成为早期乳腺癌腋窝的标准处理方法[1]。乳房肿块切除活检术后对乳腺癌患者SLN的检出率、准确率等是否有显著影响，目前尚无相关指南及标准。我国许多基层医院仍首选乳腺肿块切除活检作为诊断方法，对于此类患者，SLNB是否可行仍值得探讨。国内有报道双示踪可提高此类患者SLNB的检出率及准确性[6]。然而放射性核素及纳米碳等示踪剂的使用受到供货条件及设备的限制，在许多医院很难实施。本文旨在探讨亚甲蓝作为示踪剂的SLNB在肿块切除活检术后乳腺癌中的应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月至2016年1月台州医院收治的浸润性乳腺癌患者35例，均为女性，年龄36～74，平均54.3岁；均为单发；根据活检前超声结果肿瘤术前分期为T1～2N0M0，SLNB前均已行乳房肿块切除活检术，并经病理证实为乳腺浸润性癌；左侧乳腺癌21例；肿瘤位于外上象限24例，位于内象限4例，位于中央象限7例；T2期肿瘤30例。排除标准:晚期乳腺癌患者，临床可触及腋窝淋巴结患者，新辅助化疗患者，拟行保乳手术的患者，患侧乳房除乳腺肿块活检术外有其他手术史患者。

1.2 方法 排除手术禁忌后，所有患者在全麻下手术。术前肿瘤已切除，先行SLNB再行乳腺癌改良根治术。手术前15min，乳晕旁外上皮下区域注射2ml亚甲蓝原液，活检切口位于外上象限者，注射部位选择活检瘢痕的外上皮下。亚甲蓝规格为10mg/ml。手术方式采用保留胸大小肌的乳腺癌改良根治术。切口包括乳头乳晕复合体和活检瘢痕在内。术中先分离上皮瓣，分离上皮瓣到达腋窝后，沿蓝染淋巴管寻找前哨淋巴结，切除染色的淋巴结及蓝染淋巴结指向的淋巴结后，再完成乳房切除及腋窝淋巴结Ⅰ～Ⅲ站清扫。淋巴结分为两组：蓝染淋巴结为前哨淋巴结，其余淋巴结为腋窝淋巴结。标本一起送常规组织病理学检查。

1.3 统计学处理 采用四格表计算检出率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。SLN阴性，但腋窝清除时腋窝淋巴结阳性的患者为假阴性即跳跃转移。

2 结果

2.1 SLN活检结果 所有患者均检出SLN，检出率为100%。检出数目1～6枚，平均为3.8枚。SLNB的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.48%、85.71%、90.48%和85.71%，准确率为88.57%。SLNB假阳性率为14.29%，见表1。

表1 SLN活检结果（枚）

2.2 SLN受累率及跳跃转移率 35例患者行SLNB，其中21例患者腋窝清扫病理阳性，19例患者病理累及SLN，腋窝淋巴结阳性患者SLNB受累率为90.48%。在21例ALND阳性患者中，SLN转移阳性19例（90.48%），转移阴性2例（9.52%）。跳跃转移的发生率为9.52%。

2.3 不良反应 亚甲蓝注射液无不良反应，所有患者术后1～2d尿呈绿色。所有患者均无过敏反应发生。

3 讨论

SLN是指从原发肿瘤向淋巴池引流时到达的第1站淋巴结（可为1枚或数枚淋巴结）。SLN阴性时，肿瘤侵及其他淋巴结的概率很小；SLN一旦有肿瘤累及，其他淋巴结受累及的概率是40%[7]。Lin等[5]指出，SLN阴性时可免除ALND，SLN阴性时，单纯行SLNB患者与加行ALND患者相比，两者的总生存率、无病生存率和局部控制率差异无统计学意义。检出率和假阴性率是评价SLNB可行性的两大要素。有研究显示，放射性核素联合亚甲蓝双示踪相比亚甲蓝单示踪检出率更优，但两者差异无统计学意义[8]。王杰等[6]回顾性分析了195例肿块切除术后早期乳腺癌亚甲蓝联合纳米碳双示踪SLNB检出率为100%。劳玲玲等[9]前瞻性分析了60例亚甲蓝单示踪用于乳房肿块切除术后早期乳腺癌SLNB检出率为98.33%。本研究中，SLN的检出率为100%，虽然样本量少，但足以说明亚甲蓝作为示踪剂在肿块切除术后的乳腺癌中检出率高。Wong等[10]研究报道SLN的假阴性率与SLN数目呈负相关，检出SLN1枚组假阴性率为14.3%，2枚以上组假阴性率为4.3%。王杰等[6]报道假阴性率为5%，劳玲玲等[9]报道假阴性率为8.33%。本研究有2例患者出现假阴性，假阴性率为9.52%，与文献报道检出率高于97%，假阴性率低于10%相符[4]，说明肿块切除活检术后乳腺癌患者行SLNB是可行的。2例假阴性中1例只检出1枚SLN，另1例检出2枚淋巴结，2例都出现在检出淋巴结较少的病例中，与研究结果相符。Albertini等[11]指出示踪剂的注射部位对SLN的识别能力有重要影响。不管肿瘤表面皮下还是乳晕皮下注射示踪剂均只能识别腋下SLN。要检测出内乳SLN和胸肌间SLN，只有在乳腺实质内注射示踪剂才可以。本研究因术前肿块已切除，无法在肿块周围注射示踪剂，仅采用皮下注射，出现的2例假阴性患者笔者认为与仅采用皮下注射有一定关系。有研究发现在乳房外上象限有活检切口时，采用乳晕旁注射示踪剂SLNB容易失败[7]。本研究外上象限肿瘤占较大比例，示踪剂注射于活检手术瘢痕的外上皮下，并未发现对SLN的检出率造成影响。

综上所述，对于肿块切除活检术后的乳腺癌患者，亚甲蓝法SLNB是安全可行的。但本研究样本量小，可能存在一定的误差。为了降低假阴性率，笔者认为应该尽量多地取出符合标准的SLN；除了皮下注射还应残腔周围乳腺实质内注射亚甲蓝；对于外上象限活检术后的患者，注射于乳晕周围可能会影响检出率，应注射于活检手术瘢痕的外上皮下区域。